抗生素骨水泥在慢性难愈合性创面治疗中的疗效观察

抗生素骨水泥在慢性难愈合性创面治疗中的疗效观察

郭向宏,冯俊松,骆靖陵 ,通讯作者:郭向宏

曲靖市第二人民医院，云南，655000

【摘要】

目的 探讨抗生素骨水泥在慢性难愈合性创面治疗中的方法和临床效果。

方法 回顾性分析2020年3月-2022年3月在我院骨科收治的27例慢性难愈合性创面患者，男性11例，女性16例；年龄37-68岁，平均48.9岁。 其中创伤后伤口15例，手术后伤口8例，糖尿病足4例。 给予彻底清创、抗生素骨水泥覆盖、抗感染及换药治疗，观察临床疗效和创面愈合时间。 结果 所有患者慢性难愈合性创面肉芽生长良好，创面逐渐缩小至愈合，或经植皮后痊愈，创面愈合时间平均25.8天，其中愈合时间<2w、2w-4w、>4w的占比分别为48.15%（13/27）、33.33%（9/27）、18.52%（5/27）,住院时间平均（7.35±8.22）天。治疗前白细胞计数(15.20±5.77)X109/L,C反应蛋白(55.67±18.45)mg/L,血沉(31.93±12.49)mm/H，降钙素原(0.54±0.24)ng/L;治疗后细胞计数(7.21±2.15)X109/L,C反应蛋白(15.78±8.73)mg/L,血沉(23.67±14.40)mm/H，降钙素原(0.04±0.02)ng/L;前后各项比较P<0.05。所有痊愈患者经随访6个月以上，均无复发。

结论 抗生素骨水泥治疗慢性难愈合性创面能有效控制感染，方法简单，性价比高，适合基层推广应用。

【关键词】 难愈合性创面； 慢性创面； 抗生素骨水泥

创面是骨科临床中常见的疾病，而难愈合性创面的治疗一直是临床中有挑战性的工作之一[1]。难愈合性创面可由各种原因引起[2]，如果最初损伤后延迟3月未愈合，无愈合倾向者则为慢性难愈合性创面[3]。此类创面多见于糖尿病足、脂肪液化、伤口感染等[4][5]。通常，我们采用清创、引流、VSD负压吸引、抗生素治疗等方式进行治疗，如涉及骨感染，通常会采用骨水泥进行治疗。尤其是抗生素骨水泥由于机械强度及持续释放抗生素的特点，广泛应用于骨科感染疾病的治疗中[6]。再加之其膜诱导技术可促进组织修复。我院在2020年3月-2022年3月收治了27例慢性难愈合性创面患者，应用抗生素骨水泥治疗，取得较好疗效。

临床资料

1.一般资料 纳入标准：(1)四肢创面最初损伤后3月无明显愈合倾向；(2)无严重肝、肾功能损伤，无低蛋白血症、贫血；(3)糖尿病患者近2周血糖控制稳定。

排除标准：(1)经病理检查确认的癌性伤口 ；(2)伴有急性出血的伤口；(3)近2周血糖控制不稳定者。

患者治疗前均经过谈话并知情同意，本研究获医院医学伦理委员会批准。 本组27例难愈合性创面患者，男性11例，女性16例；年龄37-68岁，平均48.9岁；创面存在均超过3月，接收治疗时无愈合倾向。其中，创伤后创面15例，手术后创面8例，糖尿病足 4例。 分泌物培养结果提示金黄色葡萄球菌16例，大肠埃希杆菌 4 例，铜绿假单胞菌 3 例，两种或以上混合菌4例。

2.治疗方法

(1)病例入院后即完善创面分泌物培养，培养结果出来前行头孢类抗生素经验性治疗，药敏结果出来后选用敏感的抗生素进行治疗。糖尿病足患者入院后请内分泌科协助控制血糖基本达标。创面处理方案为：稀释碘伏、生理盐水冲洗，清除创面分泌物及大片的坏死组织，无菌敷料包扎，抬高患肢。完成影像学检查，结果提示无骨感染，入院时血化验检查提示炎症指标异常。经上述抗感染换药治疗5-7天后行手术治疗。

(2)清创：麻醉成功后，气压止血带直接充气至预定压力，用过氧化氢、生理盐水、碘伏、生理盐水依次冲洗创口后，常规消毒铺巾，将皮缘切除至少3-5mm至有活力的组织。清除创面坏死失活的软组织，清除外露肌腱周围的筋膜。止血带放气，查看创面渗血情况，出血点行止血，创面新鲜化完成后行无菌辅料加压包扎10min减少渗血，然后碘伏浸泡10min，制作抗生素骨水泥饼，抗生素根据药敏结果优先选用万古霉素，次选庆大霉素。万古霉素与骨水泥比例(1g:40g)，庆大霉素与骨水泥比例（0.5g：40g）。将抗生素粉末加入骨水泥粉末拌匀后进行骨水泥搅拌。待骨水泥成团块发热时制成厚度约1cm饼状，表面预留多个直径3-5mm的孔洞，覆盖创面，不能留有死腔。骨水泥周边边缘预留缝线在骨水泥内。骨水泥固化过程中可行生理盐水冲洗降温。骨水泥固化完成使用边缘预留的缝线与周围皮肤缝合固定。无菌辅料包扎后手术完成。术后给予敏感抗生素治疗3天，换药采用碘伏消毒骨水泥预留孔洞及边缘。渗液多时增加换药次数，若渗液持续2周则再进行一次清创抗生素骨水泥治疗（本组病例有2例进行了2次抗生素骨水泥治疗）。待伤口无渗液后3周拆除抗生素骨水泥饼（本组病例拆除骨水泥时间为术后3-8周，平均为术后4.3周。）拆除后创面可直接缝合痊愈的有7例，采用定期换药治疗痊愈的13例，采用植皮治疗后痊愈的7例。统计住院时间、愈合时间（从拆除抗生素骨水泥到创面愈合的时间）及手术次数、换药次数。

评价标准 优：创面经1次骨水泥覆盖，经植皮或未植皮后达到完全愈合；良：创面经1次以上骨水泥覆盖，经植皮或未植皮后达到完全愈合；中：创面经治疗后有好转，无脓性分泌物，但肉芽生长量少，不能直接闭合或植皮覆盖；差：创面仍有分泌物，肉芽生长不良，较清创后无改变甚至加重。 对比治疗前和出院前复查的血常规、C反应蛋白、血沉、降钙素原炎症相关指标。

统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件进行分析。

计量资料 以ｘ±ｓ表示。 抗生素骨水泥治疗前后的炎症指标对比采用配对t检验，显著性水平设为α=0.05.P＜0.05为差异有统计学意义。

结果 27例慢性难愈合性创面患者中，创面优19例，良6例，中2例，优良率92.59%（25/27）。中2例为糖尿病足，骨质有受累，行第2次清创时给予去除部分骨质后治疗好转。27例患者创面愈合时间平均25.8天，其中愈合时间<2w、2w-4w、>4w的占比分别为48.15%（13/27）、33.33%（9/27）、18.52%（5/27）,住院时间平均（7.35±8.22）天。所有病例均随访6月以上，无1例复发。

表1 抗生素骨水泥治疗前后指标比较（x±s,n=27）

讨　 论

1.抗生素骨水泥技术的原理

抗生素骨水泥可以通过骨水泥介质从而延长抗生素作用时间，通过缓慢释放，使抗生素在病损区域形成一定浓度进而对局部炎症进行有效的控制。临床中使用的抗生素，主要为万古霉素和庆大霉素，主要是因为这两种抗生素在制作抗生素骨水泥混合过程中能够很好的保持药物的稳定性。在有关抗生素骨水泥膜诱导的研究中表明抗生素骨水泥治疗后可形成生物假膜[7]，即膜诱导作用，软组织在骨水泥表面可以形成膜状物，该生物假膜可以促进新的毛细血管的形成，局部组织血运增加[8]，相关细胞和因子得以富集，可以促进肉芽组织的形成，故在本研究治疗的病例中，骨水泥饼拆除后不能对创面进行擦拭等操作，仅行碘伏或生理盐水冲洗即可。

2.本治疗方案的适应症及应用优势

抗生素骨水泥在骨科中广泛应用于骨感染相关病例的治疗，近年也有较多应用于组织缺损治疗的研究，均取得较好的临床效果。相比于负压吸引治疗创面[9][10]，技术操作难度低，不需要受限于负压中心或负压提供机器。护理较为简单，仅为常规的消毒包扎。相对于负压吸引治疗价格更加经济实惠，可以应用于大多数创面的治疗，尤其是慢性难愈合性创面的处置。本治疗方案的优势：(1)操作简单，材料获取容易，更有利于基层单位推广实施。(2)对患者及护理人员而言，护理方式简单，仅需常规的消毒包扎，对患者的依存性要求低，具有较好的性价比。(3)对医院而言，医疗资源消耗少，亦可在医疗条件不好的地方实施操作，抗生素骨水泥覆盖完创面观察后即可出院定期复诊。便于管理及随访。提高了患者的舒适度。

3.本治疗方案的注意事项

对于慢性难愈合性创面，基本都合并感染，手术清创操作的效果将能够影响后续治疗病程的长短。这就依赖于术者在术中的判断及取舍，如清创不彻底，可能导致一次抗生素骨水泥治疗疗效差，后续需再次清创手术及抗生素骨水泥治疗。术中骨水泥饼需充分考虑创面不同体位的情况，要覆盖全部创面。在外露肌腱日常活动度较大的区域，如小腿胫前肌外露处，需采用支具或石膏适当限制肌肉的活动，以提高膜诱导效应及缩短术后组织渗出时间。术后应注意观察渗出情况，渗出多时需增加换药次数，避免潮湿的敷料增加术后感染风险。

也有研究表明VSD+抗生素骨水泥可明显缩短治疗周期，其研究中骨水泥覆盖创面的时间较短，而有关骨感染的治疗研究中认为在骨组织中应用骨水泥6-8周为膜诱导成骨最强时间，在软组织中究竟这个周围为多长，尚不明确。本研究可能还需进一步探索骨水泥在创面的覆盖时间长短对创面愈合如何影响，这也是本研究的不足之处。需进行对照研究，以得到更好的循证医学支持。综上所述，抗生素骨水泥治疗慢性难愈合性创面能有效控制感染，方法简单，性价比高，适合基层推广应用。

参考文献

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