简介：摘要国家加强医保对医疗服务行为事前、事中监管，逐步将医保对医疗服务的监管延伸对医务人员医疗服务行为的监管，医院通过医保智能监控，提高医护人员对医保政策掌握能力，达到减少医保处罚。

简介：随着定点医疗机构和定点零售药店不断增多，兰溪市医保处为及时、准确地向“两定”单位传递医保信用，加强“两定”单位管理，于2010年10月创建了“医保QQ群”，实现医保中心与“两定”单位信息互通，

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简介：摘要：医院医保制度，主要是为了较好保证社会劳动人自身的权益，减轻其看病就医的各方面压力而产生的制度。然而，受利益蒙蔽，部分人群将骗保作为获利的主要手段，严重损害了医疗机构的合法权益，需要在今后不断强化监管力度，杜绝医院医保骗保事件发生。本文将结合实际情况，对医院医保骗保行为监管的强化措施进行详细分析，以期为今后开展的相关工作提供借鉴与参考。

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简介：摘要文章从医保基金监管的社会价值入手，全面分析目前医保基金监管存在的问题，并对医保基金监管提出对策建议，以期对构建适合我国国情的医保基金监管体系有所助益。

简介：摘要：医保基金的安全运行是事关全社会公共卫生利益的重大问题。我们既要放眼长远，从医疗卫生资源分配体制和机制上解决原有的结构性顽疾，也要放眼当下，不断丰富监管手段，提高监管能力和水平，切实保障医保基金的资金安全和平稳运行。

简介：摘要：目前，多家医院作为试点开始进行DRG付费改革，本次研究将结合试点医院的现状对DRG的医保精细化监管模式进行探究，DRG付费方式的试点做工是由上而下的，这就需要每一级的人员明确责任，系统的理清监管思路，不断提高医保工作的精细化，主动性。

简介：摘要：随着综合国力的提高，我国医保覆盖范围逐渐扩大和卫生总费用快速增加，医保基金支出面临着持续快速增长的压力。2021年6月，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》提出，要以持续深化医保支付方式改革为新动力，促进公立医院高质量发展。2021年11月国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出到2025年底，所有符合条件的开展住院服务的医疗机构将全部采用DRG/DIP支付方式。顺应医保支付方式改革发展的要求，提高医疗服务效率，服务广大群众健康，实现高质量发展，成为医院发展的主要任务。

简介：摘要：随着医疗保障制度的不断完善和医疗信息化的深入推进，医保智能化审核与监管成为了提高医保管理效率和保障基金安全的重要手段。然而，目前医保智能化审核与监管仍面临着数据质量不可靠、审核流程繁琐、监管手段单一等问题，亟需探索新的模式与实践方法。本文旨在通过文献综述和案例分析的方式，总结国内外医保智能化审核与监管的模式与实践经验，探讨其优势和不足之处，并提出相应的改进措施和发展展望。通过对不同模式的比较研究，我们可以更好地了解各种模式的适用范围和适用条件，为我国医保智能化审核与监管的实践提供借鉴和启示。

简介：摘要：医保基金属于经济发展过程中不能缺少的重要组成部分，更是医疗保险制度的基础物质支撑以及有力财力支持，直接决定着我国医疗卫生事业的实际发展水平。但参保人员是否能够获得相应的利益，能够在医疗服务过程中得到医保给予的便捷及保障，直接受医保基金合理运营、科学监管影响。若医保基金监管不到位，则会对医保基金正常使用、患者利益维护、社会稳定发展造成较大不良影响。从我国医保基金监管现状可发现，我国的医保基金制度起步较晚，相关部门认识到医保基金的作用，但并未发现其运营监管过程中存在大量安全问题，并未针对性地解决相关问题，提升监管强度与监管效率，所以医保基金监管现状堪忧。在新常态背景下，积极分析医保基金监管现状，制定并完善监管策略，无疑是很有必要的。

简介：【摘要】目的：DIP支付下严格执行国家医疗保障基金使用监督管理条例，以大数据支撑，精准识别不合理收费，（不重费、超标准收费、分解项目收费，串换收费）等，做到问题早发现、及时整改，精准监管,规范诊疗服务行为,合理检查、合理治疗,确保医保基金安全、高效、合理使用。方法：针对2021年飞检反馈问题93项、遵义市举一反三要求自查问题29项、审计反馈问题21项，2020年年度考核问题27项，以及院内举一反三自查存在问题；医院成立以党委书记、院长为组长，分管院长主抓的医保专班检查组，按飞检的检查方式进行检查，落实整改。结果：护理组：年度调取约1000万条数据、覆盖57个科室，抽查病例数约3000-4000例。未整改彻底的问题：气压治疗超部位收费；从入院到出院均按I级护理收；收取一次性导尿费用同时收取留置导尿费用；整改结果：2021年12月：调取数据30万余条，违规数据15条，合格率达99.99%；抽查病例246份，违规病例19例，合格率达92.28%.平均合格率：96.14%。

简介：【摘要】目的：分析医院在 DRGs的模式下医保住院费用预算与监管，并探讨其管理办法。方法：选择 2018年 1月至 2019年 12月本院 5种常见病种的医保住院费用，将 2018年医保住院费用进行分析，制定其管理办法，并在 2019年实施。对比实施前后住院费用的变化情况。结果：在 5种常见疾病的住院费用中发现，其均次费用在不断升高，两年的比较中差异有统计学意义（ P<0.05）。结论：基于 DRGs模式下，对其医保住院费用进行分组管理，可有效控制住院医疗费用的过快增长，促使其支付标准更加合理化、科学化，对规范医疗行为，合理使用医疗资源起到积极的引导作用，具有重要的应用意义。

简介：摘要： 信息技术在医保医疗服务监管中的应用对于加强医保医疗服务监管的效果、优化医保医疗服务监管的效率均有非常积极的作用。尤其是当前我国范围内提升医保医疗服务监管水坪已经成为反映当前医疗行业整体管理水平的一项重要标志的情况下，将信息技术合理运用在医保医疗服务监管工作中既有其必要性也有其重要性。基于此，本文将针对医保医疗服务监管中信息技术运用的可行性与必要性进行分析总结，进而针对医保医疗服务监管中信息技术的运用措施进行探讨阐述。

简介：3月26日，熊建平副省长一行调研我省阳光医保监管工作。在吴顺江厅长、蔡国春副厅长陪同下，调研组考察调研了杭州市中医院诊间结算系统以及杭州市人力社保局智能审核系统建设，蔡国春副厅长汇报了我省阳光医保监管平台建设工作。

简介：【摘要】非公立医疗机构人员流动性相对较大，医院职工来自不同地区，对医保政策掌握和认识程度存在较大偏差，在现有的客观因素和医改形势下医院面临着多方困难，尤其近年来国家严厉打击欺诈骗保行为，这值得医保管理人员进行思考怎么以变化应对变化。

简介：摘要：飞行检查变成一种常态化工作开展，基本将做到检查医疗机构全覆盖。医保基金监管走向专业化、法治化、常态化、智能化。本文结合医保飞行检查开展情况，探讨医院医院应如何进一步加强医保监管工作。

简介：摘要：近几年，国家医保局通过开展全国性医保飞检和打击欺诈骗保专项行动等工作，在全国医疗机构形成高压态势，依法依规合理使用医保基金的理念深入人心。随着三医联动工作的不断深入和发展，必将对我国医疗事业的发展发挥不可磨灭的贡献，让医疗机构能够回归初心，为人类全生命周期的健康服务。在深入推进医保支付方式改革背景下，作为基层三级医疗机构如何能够在医疗质量、技术水平、医院运营等方面持续发展是每一位医院管理者乃至每一位职工必须思考的问题。医院强化自身管理，主动采取积极应对措施，通过加大监管力度，将医保违规风险点降至最低；强化病种费用管控，做好成本管理；优化智能监管系统，提升医保信息化水平等，提升医院医保监管体系建设内涵，为高质量发展奠定了基础。

简介：摘要：当前的社会经济发展迅速，不同类别的市场项目不断的出现在人们的视野中，让现代的生活方式焕然一新。随着人口老龄化问题越来越严重，城市医疗体系也在不断完善，这也使得医保报销比例明显提升，医保基金收支面临着较大的压力。此，高效的利用先进的信息技术来监管市场后期，以提高工作人员的效率和监管质量，和人民提供更好的市场环境。所以，实现“智慧市场监管”“互联网+监管”是非常有必要的。为了确保医保基金能够实现支付合理化，可以利用医保智能审核系统进行管理。对此本文将分析医保智能审核系统在规范医院物价收费管理中的重要作用，并提出医保智能审核系统的构建策略。

简介：目前，杭州市萧山区参加各类医疗保障的人员达到126．4万人，参保面已基本覆盖到各类人群。确定医保定点单位401家，其中定点医疗机构165家、定点零售药店（以下简称“药店”）236家，已基本实现参保人员的就近就医购药。