简介：摘要 目的 探讨出院归档病历质控中护理文书书写存在的问题进行原因分析及提出干预对策,从而保证护理记录的真实性、客观性、科学性。 方法 随机抽查全院2021年4月至2021年6月期间的出院归档C、D型病历800份进行严格质控，根据护理文书检查标准分析体温单、医嘱单、危重护理记录单、手术安全记录单存在的缺陷及分析原因。结果 经检查发现护理缺陷86频次，其中体温单缺陷26频次，医嘱单缺陷30频次，危重护理记录单缺陷22频次，手术安全记录单缺陷8频次,发现原因主要是护理人员因素和管理因素。结论:通过检查发现护理文书书写中所存在的问题进行原因分析,并有针对性地加强护理人员教育、强化职责、质量监督方面持续改进,从而提高护理文书书写质量，有效地减少因书写中出现错误而导致的护理纠纷。
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