归档病历质控中护理文书书写存在问题分析与对策

归档病历质控中护理文书书写存在问题分析与对策

蒋薇 蒋红梅 杨情 通讯作者 谭莎莎

中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院质量管理科，广西 桂林 541002

摘要　目的　探讨出院归档病历质控中护理文书书写存在的问题进行原因分析及提出干预对策,从而保证护理记录的真实性、客观性、科学性。 方法　随机抽查全院2021年4月至2021年6月期间的出院归档C、D型病历800份进行严格质控，根据护理文书检查标准分析体温单、医嘱单、危重护理记录单、手术安全记录单存在的缺陷及分析原因。结果　经检查发现护理缺陷86频次，其中体温单缺陷26频次，医嘱单缺陷30频次，危重护理记录单缺陷22频次，手术安全记录单缺陷8频次,发现原因主要是护理人员因素和管理因素。结论:通过检查发现护理文书书写中所存在的问题进行原因分析,并有针对性地加强护理人员教育、强化职责、质量监督方面持续改进,从而提高护理文书书写质量，有效地减少因书写中出现错误而导致的护理纠纷。

关键词　归档病历　质控　护理文书　存在问题　原因分析　对策

护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士以观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录，是患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件。<<医疗事故处理条例>>中明确规定护理记录是病例重要组成部分，且护患双方举证的依据^{[1] 。}针对护理文书存在的问题，采取有效的干预对策，提高护理文书书写质量，可有效避免护理纠纷，保护护患双方的合法权益,也充分体现出医院对质量管理的相关义务以及主要责任^[2]本次主要探讨出院归档C、D型病历800份进行质控并统计,分析护理文书书写存在问题的原因并提出干预对策,现报道如下:

1.1 一般资籵　

随机抽取医院病案室于2021年4月至2021年6月出院归档C，D型病历800份，其中300份内科病历,300份外科病历，80份妇产科病历,80份儿科及新生儿科病历，40份死亡病历。依据<<广西省护理文书书写规范规范>>要求和检查评分标准进行检查分析,重点检查文书书写的规范性、准确性、及时性、连续性。

1.2 方法　

护理部组织临床科室成立质控小组，组员为科室护长和临床经验丰富的护理人员，质控小组对本科室护理文书书写的质控是严格按照医院护理文书常规进行，质控完毕后将出院归档病历交至病案室后由质量管理科质控护士对护理文书书写再次进行质控,最后进行归纳、总结、评价.现护理文书书写存在下面相关问题。

2.结果

　 经检查发现护理书写文书存在共86频次，其中包括体温单错误26频次，医嘱单错误30频次，危重护理记录单错误22频次，手术安全记录单错误8频次（详见表一）

表一　护理文书书写错误统计表

体温单n=26 出院日期与医嘱不符 1 1.1

体温单填写不完整 7 8.1

　　　　　　　　 大便记录与病情记录不符 2 2.3

血压书写格式错误 1 1.1

漏画或未按照医嘱画生命体征 2 2.3

　　　　　　　 物理降温、清洁灌肠后未标注或标注错误 7 8.1

缺体温单或体温单缺页 3 3.4

体温单与护理记录单记录不符 3 3.4

医嘱单n=30　　 缺医嘱单或医嘱单缺页 3 3.4

　　　　　　　　　等级护理未分型 1 1.1

　　　　　　　 临时医嘱执行时间符号错误 3 3.4

　　　　　　　　　临时医嘱无执行时间或执行时间错 10 11.6

　　　　　　　　 取消医嘱格式错 4 4.6

　　　　　　　　 皮试无结果或标注生理盐水上 3 3.4

抗生素与皮试医嘱同一时间开 2 2.3

执行医嘱未签名 4 4.6

危重护理记录单　　病重无危重护理记录单或缺页 4 4.6

n=22 护理记录缺乏连续性 2 2.3

病情发生娈化医护记录时间、内容不一致 2 2.3

对病情描述用词欠妥当, 缺乏客观、真实性 1 1.1

　护理记录时间与医嘱时间不符 2 2.3

护理记录单总出入量与体温单记录不一致, 6 6.9

记录错误(部位、药名、剂量、引流量、出入量) 4 4.6

引流液未注明颜色色及性质 1 1.1

手术安全记录单 缺手术安全记录单 1 1.1

(n=8) 手术日期、名称未填全或记录错误 2 2.3

　　　　 清点数目记录错误 3 3.4

字迹模糊、涂改、代签名或漏签名 2 2.3

3.讨 论

3.1归档病历质控中护理文书错误的原因分析

3.1.1 护士对护理记录书写的重要性认识不足，对护理记录的规范要求未能掌握,未认真履行岗位职责。还有部分护理人员由于缺乏敬业精神，对护理文书的书写质量方面意识较为薄弱，在危重症患者较多的情况下，临床工作量大，护理人员不足，护士在忙于治疗和护理操作而忽略护理文书的认真书写及检查，增加了护理文书的错误的概率^[3]

3.1.2 个别护士工作责任心不强．在治疗和护理过程中，观察不仔细．不认真, 护理记录中出现很多的错误和缺陷,以至于各种记录单存在缺项，漏项现象,另外护理文书未体现专科性,千篇一律,记录重点不突出,内容空乏 ,甚至有下一班一字不改地复制上一班的记录,故记录不能客观的反应病人的情况。

3.1.3 护士法制观念淡薄,缺乏自我保护意识,部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力, 盲目执行不规范,不明确的口头医嘱,记录不认真,不当的缩写涂改,执行医嘱后未签名或签名不全,病人病情发生变化时未及时记录,处理之后记录没有及时反馈,记录缺乏持续性.

3.1.4 科室护长及质控护士对护理文书书写质量的监控力度不够: (1)科室质控的环节存在问题,工作安排缺乏科学性，协作精神不强。(2)护士 长、质控护士对护理文书书写规范的不重视，使出现的书写问题 未能及时修改或补充。如此多种因素造成缺乏完整、规范、动态 的实时护理记录^[6]。

3.1.5对护理人员的培训力度不够:年轻护士综合素质较低，学习能力差,基本功不扎实，业务技能差,主动学习积极性不够 ,其自身能力水平与临床护理要求相差甚远。

3.2归档病历质控中护理文书的对策

3.2.1提高护士的工作责任心，养成严谨的工作作风,让她们正确认识作为一个护理工作者肩上担着病人对她们的信任和她们对病人责任，她们只有认真，耐心地对病人进行护理才能不辜负病人对她们的信任，培养她们的责任感和使命感，让她们消除自己的负面情绪，减少心理方面的压力，积极认真地落实到工作当中，对病人有耐心和有责任心．合理调配护理人员,在护理和治疗集中的时间,适当增加护理人员,以满足临床需要。

3.2.2加强护理文书各环节的质量监控,提高护理文书书写的质量:1.个人自查:按照护理文书规范自己检查,每完成一项护理文书后应检查核对一遍，保证每班,每人无误.2.科室质控发挥科室质控员一级质控作用,每天检查急\危重病人的护理记录和出科病历的质量,发现问题及时纠正,并告知责任人,最大限度地把不安全因素控制在科室内保证归档护理文书的质量,3.发挥护理部三级质控的指导作用,将不属于共性问题所在科室的护长或责任人指出,督促其及时改正,对共性问题在护长会议上进行讲解,提高护理文书的书写质量,

3.2.3加强法律知识学习，规范护理行为,增强自我保护意识.法律是人们行为规范的准则，护理人员应加强相关法律，法规知识的学习，使记录合理，合法，让护理记录起到保护患者和护理人员的作用．

3.2.4严格执行各项护理核心制度,要求护长加强督查,切实将各项核心制度落到实处,科室将此项工作纳入专项检查,质控人员认真履行职责,对护理病历书写质量严格把关并将结果纳入绩效考核,对于经常性问题,加大处罚力度。

3.2.5加强护理人员专科知识的培训:可以使用远程教学与院外、院内、科内交流的学习方式．学习的内容可涵盖各个方面：护理文书书写，专科知识及技能的培训．护长对科内存在的缺陷每月组织分析讨论，提出整改措施，强化职责,质量监督持续改进,确保护理质量．有助于提高护理文书书写的效率和准确性,减少护理文书书写存在的人为失误.^[4]

4.小结:

护理文书书写是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的完整记录,具有连续性,系统性。护理文书已成为病案组成的重要内容和无法替代的医疗文书，护理文书的效用不仅是衡量护理质量，提供诊疗依据，也是民事诉讼的证据之一．因此护理人员必须在增强法律意识的同时不断提高护理行为的质量,树立护理文书书写质量的责任意识,不断改进创新的质量管理工具为质控过程提供了可靠的依据^[5]， 加强专业知识及职业技能的培训，是写好护理文书的基础．加强护患．医护沟通，及早发现和及时纠正差错，同时加强护理记录的管理和控制，减少缺陷病历，尽可能杜绝护理纠纷的发生。

参考文献

^{[ 1 ] 黄翎艳.归档病历质控中护理常 见问题及对策[ J ].当代护士,2020,27(05):182-183}

^{[ 2 ] 支焕清,陈海霞.出院病历三级护理质量控制存在的问题及对策[ J ].山西职工医学院学报,2016,26(04):71-72}

^{[ 3 ] 李晓艳.护理文书书写中存在的问题及管理对策探讨[ J ].实用医技志,2017,24(5):378-565}

^{[ 4 ] 山东省卫生厅.广东省病例书写规范[S ].2019,43:172-176}

^{[ 5] 任惠 ,王真.护理文件书写存在问题分析与对策[ J ].饮食保健,2019,6(2):122-123}

^{[ 6] 黄翎艳.归档病历中护理常见问题及对策[ J ].当代护士,2020,27(5):182-184}

通讯作者简介:杨情，民族:壮族，籍贯:江西 宜春，出生年月1986.01.06，学历:本科，桂林医学院，护理学，职务:护士职称:主管护师，研究方向:护理