简介：摘要食管胃结合部腺癌（AEG）近年来发病率呈逐年上升之势，其在诊断、淋巴结转移规律和消化道重建方式等均有别于胃上部癌。目前，胃癌保功能手术得到广泛关注，近端胃切除（PG）也得到越来越多的应用。除需保障充分的肿瘤根治之外，患者术后短期的顺利恢复与长期的生活质量同样重要，近端胃术后消化道重建对此具有重要意义。笔者根据自身的实践经验，在临床工作中，按照AEG的Siewert分型选择不同的手术切除范围和消化道重建方式，对于Siewert Ⅱ型AEG，多采用腹腔镜PG，消化道重建多采用腹腔镜下食管管状胃侧侧吻合或双通道吻合。相信随着长期随访结果的出现以及多中心随机对照研究的开展，一些具有争议的问题会有更好的解答。我们应当关注患者的个体化差异，针对不同个体，结合术者经验，在保证肿瘤根治的基础上，采用合适的手术切除范围和消化道重建方式，为患者带来更好的长期生活质量。

简介：摘要目的探讨外科治疗克罗恩病的疗效，以及外科手术干预的时机和手术方式的选择。方法回顾性分析2016年1月1日至2020年8月31日于上海交通大学医学院附属瑞金医院接受外科手术治疗的123例克罗恩病患者的临床资料，包括病变类型、病变部位、临床表现、手术方式、术前炎症和营养指标、术后消化道功能恢复，以及术后并发症发生和处理情况。依据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018，北京)》中克罗恩病的诊断标准进行诊断，根据蒙特利尔分型进行克罗恩病分型，采用Clavien-Dindo标准对术后并发症进行分级。采用Mann-Whitney U检验进行统计学分析。结果123例患者中，蒙特利尔分型为确诊年龄≤16岁(A1型)2例(1.6%)，确诊年龄为17~40岁(A2型)66例(53.7%)，确诊年龄>40岁(A3型)55例(44.7%)；病变部位为回肠末端(L1)型52例(42.3%)，结肠(L2)型20例(16.3%)，回结肠(L3)型51例(41.5%)；疾病行为为非狭窄非穿透(B1)型4例(3.3%)，狭窄(B2)型87例(70.7%)，穿透(B3)型32例(26.0%)。18例(14.6%)患者因完全性肠梗阻(10例)、消化道穿孔(5例)、消化道出血(2例)和直肠膀胱瘘合并感染性休克(1例)接受急诊手术，105例(85.4%)患者因保守治疗效果不佳接受择期手术治疗；行传统开腹手术51例(41.5%)，腹腔镜手术72例(58.5%)；19例(15.4%)患者接受临时性或永久性消化道造口手术。急诊手术患者术前的C反应蛋白水平高于择期手术患者[(39.23±24.13) mg/L比(11.48±2.68) mg/L]，血清白蛋白、前白蛋白水平均低于择期手术患者[(29.90±10.60) g/L比(38.38±8.30) g/L、(146.00±125.49) mg/L比(209.06±61.19) mg/L]，差异均有统计学意义(Z＝9.603、8.754、7.111，P均<0.01)。共23例(18.7%)患者在随访过程中发生术后并发症，其中术后腹腔内出血1例，接受再次手术探查，评估为Clavien-Dindo Ⅲ级并发症；术后吻合口漏4例；术后麻痹性肠梗阻6例；手术部位感染11例，均评估为Clavien-Dindo Ⅱ级并发症；下肢深静脉血栓1例。未观察到术中严重并发症，以及术中死亡或住院期间死亡病例，患者术后排气时间为(3.2±1.4) d，开放流质饮食时间为(5.8±0.8) d，住院天数为(18.0±14.1) d，术后住院天数为(11.2±8.8) d。结论克罗恩病的治疗应强调多学科协作的概念，外科手术治疗能够有效地控制并发症发生并改善患者生活质量，但应在围手术期全程治疗、多学科参与、积极调节内环境的前提下审慎地把握手术时机，选择合理的手术入路和方式，并针对炎症性肠病的手术难点进行规范化、针对性的处理。

简介：摘要目的探讨胃空肠转流术联合转化治疗后根治性切除治疗胃癌合并幽门梗阻的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2019年10月至2020年7月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的10例初始不可切除胃癌合并幽门梗阻病人的临床病理资料；男8例，女2例；中位年龄为53岁，年龄范围为41~59岁。病人均行胃空肠转流术联合转化治疗后根治性切除的“夹心疗法”。观察指标：（1）胃空肠转流术及术后情况。（2）转化治疗及并发症情况。（3）根治性切除术及术后情况。（4）随访情况。采用门诊或电话方式进行随访，了解病人术后并发症、疾病无进展生存、肿瘤复发及死亡情况。随访时间截至2019年3月。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M（范围）表示。计数资料以绝对数表示。结果（1）胃空肠转流术及术后情况：10例病人均行联合第4sb组淋巴结清扫的改良胃空肠转流术，未发生术中严重并发症、中转开腹及术中死亡。手术时间为73 min（60~87 min），术中出血量为33 mL（20~110 mL），术后肛门首次排气时间为3 d（2~6 d），术后首次进食流质食物时间为4 d（4~9 d）。1例病人术后发生吻合口出血（Clavien-Dindo Ⅱ级），经输注血制品治疗后好转。（2）转化治疗及并发症情况：10例病人中，9例完成4个疗程FLOT治疗方案，1例行2个疗程FLOT方案后发生吻合口水肿（Clavien-Dindo Ⅱ级），暂停化疗。10例病人中，部分缓解6例，疾病稳定4例。6例部分缓解病人中，4例由cT4b期降为T4a期，与横结肠系膜及胰腺包膜的关系较初次手术探查时清晰；2例治疗前淋巴结融合成团病人淋巴结明显缩小。4例疾病稳定病人中，3例淋巴结退缩情况不明显，1例初次手术探查时发现腹膜转移，化疗后影像学难以评估。10例病人中，2例化疗期间发生血糖升高（Clavien-Dindo Ⅰ级），予胰岛素治疗后好转。（3）根治性切除术及术后情况：10例病人均在转化治疗后行根治性切除术。4例疾病稳定病人中，3例治疗前淋巴结融合成团，再次手术探查时发现淋巴结与周围组织间隙明显，行根治性切除术；1例腹膜转移再次手术探查时发现腹壁结节及网膜结节均为纤维性瘢痕化表现，行根治性切除术。10例病人根治性切除手术时间为148 min（95~195 min），术中出血量为108 mL（100~180 mL），术后肛门首次排气时间为3 d（2~7 d），术后首次进食流质食物时间为4 d（3~9 d），总住院时间为11 d（10~21 d），术后住院时间为8 d（7~16 d）。10例病人中，2例术后发生围手术期并发症。淋巴结清扫数目为（25±6）枚。10例病人病理学检查情况：T1期1例，T3期5例，T4a期4例；N0期1例，N1期2例，N2期3例，N3期4例；肿瘤退缩分级1a级3例，1b级 1例，2级4例，3级2例。（4）随访情况：10例病人均获得随访，随访时间为3.9~13.0个月，中位随访时间为6.0个月。中位疾病无进展生存时间为6.0个月。随访期间，1例病人发生术后胃排空障碍（Clavien-Dindo Ⅱ级），经对症治疗后好转。结论胃空肠转流术联合转化治疗后根治性切除治疗胃癌合并幽门梗阻安全、可行。

简介：摘要目的探讨具有KIT/PDGFRA基因"纯合性"突变胃肠间质瘤（GIST）患者的临床病理特征、靶向药物治疗效果及预后。方法采用回顾性队列研究和倾向性评分匹配方法。"纯合性"突变定义为应用一代测序法检测GIST的KIT/PDGFRA基因的状态时，表现为测序图中只有突变型基因序列，缺乏野生型序列或突变型基因序列的峰高远高于野生型基因序列（>3倍）；"杂合性"突变定义为在测序图中表现为突变型基因序列与野生型基因序列同时存在，且峰高相近（≤3倍）。收集2008年1月至2021年5月上海4家医院[上海交通大学医学院附属仁济医院（70例）、复旦大学附属中山医院（14例）、海军军医大学附属长海医院（6例）、上海交通大学医学院附属瑞金医院（2例）]确诊为GIST并具有KIT/PDGFRA基因"纯合性"突变的92例患者的临床病理资料及随访信息。排除围手术期死亡、合并其他恶性肿瘤以及临床病理资料不完整的患者。观察分析患者的临床病理特征和靶向药物治疗效果，疗效评价采用Choi标准，分为肿瘤完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定病变（SD）和肿瘤进展（PD）。纳入同期经过手术完整切除的KIT基因11外显子"杂合性"突变高危GIST患者230例，以及应用伊马替尼（IM）治疗的复发或转移性"杂合性"KIT基因11外显子突变GIST病例117例，采用倾向评分匹配法，将KIT基因11外显子"杂合性"突变与"纯合性"突变的GIST患者组成1∶1配对进行生存分析，比较经手术完整切除的两组高危GIST患者的无病生存期（DFS），以及复发或转移性的两组GIST患者的无进展生存期（PFS）。结果在92例具有KIT/PDGFRA基因"纯合性"突变的GIST病例中，男性58例，女性34例，发病中位年龄62（31~91）岁；原发性GIST 83例。原发高危GIST（53例）、转移性GIST（21例）及复发性GIST（9例）占比90.2%（83/92）。KIT基因"纯合性"突变有90例（88例外显子11，1例外显子13，1例外显子17），PDGFRA基因"纯合性"突变2例（分别为外显子12和外显子18）。全组中位随访时间49（8~181）个月。在经手术完整切除的61例原发局限性GIST中，2例为中危GIST、5例为低危GIST、1例为极低危GIST，其中1例中危GIST术后加用了1年IM辅助治疗，随访期间均未出现肿瘤复发；其余53例为高危GIST，50例获得随访资料，其中22例在随访期间出现肿瘤复发。在9例直接采用新辅助靶向治疗（IM或阿伐替尼）的病例中，有5例具有完整影像学随访资料，患者的疗效评价均达到过PR。在所有92例具有KIT/PDGFRA基因"纯合性"突变的GIST病例中，50例（54.4%）伴有肿瘤转移或在随访期间出现肿瘤复发或进展，12例（13.0%）因肿瘤死亡。匹配后的生存分析显示：在100例手术完整切除的高危GIST中，KIT基因11外显子"纯合性"突变的GIST比KIT基因11外显子"杂合性"突变的GIST的DFS更短（中位DFS：72个月比148个月，P=0.015）；在60例复发或转移性的具有KIT基因11外显子突变的GIST中，"纯合性"突变的GIST比"杂合性"突变的GIST的PFS更短（中位PFS：38个月比69个月，P=0.044），差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论KIT/PDGFRA基因"纯合性"突变与GIST的疾病进展有关。相应靶向治疗药物对于具有KIT/PDGFRA基因"纯合性"突变的GIST仍然有效。相比KIT基因11外显子"杂合性"突变的GIST患者，KIT基因11外显子"纯合性"突变的GIST患者手术切除后更容易复发，且复发转移者IM有效控制时间短，预后更差。因此对于这部分病例，仍然有必要寻找更有效的治疗方法。