1例结肠癌合并原发性免疫性血小板减少症手术的护理配合

1例结肠癌合并原发性免疫性血小板减少症手术的护理配合

许燕  

嘉善县第二人民医院

【摘要】原发性免疫性血小板减少症（Idiopathic Thrombocytopenic Purpura，ITP）是一种获得性自身免疫性疾病，常与体内存在血小板抗体有关。ITP可继发于多种良恶性疾病，其中与实体肿瘤同时发生较为少见。本院于2021年8月28日收入1名结肠癌合并ITP的患者，经手术治疗后，康复出院，现将该类患者的手术护理配合经验总结如下。

【关键词】结肠癌；原发性免疫性血小板减少症；手术配合

结肠癌是指结肠粘膜上皮在环境或者遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变，常见的恶性肿瘤之一。目前以手术为主的综合治疗仍是结肠癌的主要治疗手段，其中腹腔镜手术具有微创、术中出血少及术后恢复快等优点,成为结肠癌的首选手术方式。原发性免疫性血小板减少症（Idiopathic Thrombocytopenic Purpura，ITP）既往称之为特发性血小板减少性紫癜，其发生是由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑制，出现血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血的临床表现。通过查阅文献，发现有关实体肿瘤与ITP的临床研究少，且多数为个案报告。肿瘤相关性ITP在肺癌和乳腺癌最为常见，而合并结肠癌者相对少见。因此，本文对1例结肠癌合并原发性免疫性血小板减少症手术护理配合的经验进行了总结，现报道如下。

1  临床资料

1.1  一般资料

患者，男，72岁，因腹痛腹泻于我院就诊，后诊断为“原发性免疫性血小板减少症，结肠肝区MT”。血小板计数4×109/L，CT示：结肠大量积液伴多个液平，部分肠壁水肿，结肠肝区MT考虑。肠镜病理报告：（结肠肝曲）肠腺癌。体格检查：T36.8℃，P60次/分，BP122/73mmHg，神志清，上肢输液处可见皮下紫癜。住院血常规：白细胞计数6.97×109/L，中性粒细胞绝对值0.84×109/L；肿瘤，红细胞计数3.12×10~12/L，血红蛋白83g/L，红细胞压积26.40%，平均红细胞体积85FL，平均血红蛋白量26.6pg，平均血红蛋白浓度314g/L，白蛋白31.1g/L，凝血酶原时间12.2 秒，D-D二聚体2940.00mg/L。免疫球蛋白+补体+风湿病三项检查示：补体 C3 含量测定（C3）2.02 g/L，CRP 77.40 mg/L。

1.2  手术方法

   患者取改良截石位，常规消毒铺巾，气管插管全身麻醉。麻醉起效后，于脐部下作1 cm切口，建立气腹，压力12~15mmHg（1mmHg=0.133 kPa），置入Trocar作为观察孔。于肚脐右侧腹直肌外缘作1cm切口为主操作孔，于左、右锁骨中线肋缘下交叉点分别戳孔作为辅助操作孔，置入 Trocar 和手术器械。经观察孔置入腹腔镜探查肝脾、盆腔有无肿瘤转移，然后探查肿瘤位置、大小及浸润情况。病灶切除范围和淋巴结清扫范围同对照组，解除气腹，扩大左侧操作孔至4cm，将切除的肠段套入标本袋经此切口取出，用吻合器进行消化道吻合。冲洗腹腔，逐层缝合切口，放置引流管，术后常规抗感染治疗[1]。

2  术前护理

2.1  纠正血小板减少

患者入院时血小板计数为4×109/L，手术前血小板的目标值为（50~60）×109/L，如何使患者的血小板数目达到手术的要求是治疗护理的难点。术前遵医嘱给予患者丙种球蛋白20g静脉输液1次/d，同时配合使用重组人血小板生成素15000U皮下注射1次/d。在治疗过程中，每天关注血小板的变化，同时警惕出血的发生。经过以上药物治疗在术前血小板上升至68×109/ L。

2.2  术前访视及心理护理

手术对于结直肠癌患者是一种严重的心理应激，然而结直肠癌患者术前心理焦虑，严重的消极反应会直接影响手术效果并增加并发症的发生率，术前1d加强访视，向患者介绍手术室环境、麻醉方式、手术方法及相关注意事项，同时运用成功案例进行心理干预，疏导患者的焦虑情绪，增强治疗心[2]。访视时了解患者的常规术前准备，如血管情况、备血情况、皮肤完整性、有无义齿、肠道准备等。

2.3  营养支持

由于肠梗阻、肠道吸收障碍等的直接影响，相比于非消化道肿瘤，结直肠癌病人术前营养不良的发生率更高。欧洲学者发现39.3%的结直肠癌病人术前存在营养不良。目前我国结直肠癌主要的治疗方式为手术治疗，由于结直肠解剖的特点，手术过程中腹膜后及盆腔分离的范围较大，对病人的打击较大，加上围手术期禁食水的时间较长，使机体容易出现分解代谢、能量需求增加，呈明显的低蛋白血症、负氮平衡，从而加速机体肌肉和脂肪的分解以获得足够的能量，更加容易导致营养不良的发生[3]。该患者由于食欲长期下降，腹泻及癌肿的慢性消耗，营养状况欠佳，BMI指数偏低，叮嘱患者可食用一些高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪的食物，或者添加蛋白粉，以维持患者的基本生理需要[4]。

2.4  肠道准备

清洁肠道是术前准备的重要环节，清除肠腔内积粪使肠腔空虚，最大限度地降低肠道内细菌的数量和毒力，有助于手术后伤口的愈合和减少术后感染的机会[5]。术前3ｄ，合理给予患者肠道抗生素口服，避免出现肠道细菌过度繁殖的情况，将其术后出现感染的概率降低。若患者需要择期手术，则应尽量改善其营养情况，嘱咐其多进食高热量、高蛋白质、易消化、高维生素的食物 。术前6h禁食，2h禁饮，手术前1h，可给予其复方聚乙二醇电解质散口服。

2.5  皮肤准备

腹腔镜下行结肠癌根治术要在脐窝建立观察孔，然而脐窝很容易积累污垢，不能及时有效的处理，很容易感染，因此做好清洁工作十分重要。常用2%的H2O2 浸泡脐窝2 min，用棉签擦去污垢，再用75%的酒精擦洗。患者因血小板减少，护士要密切注意其全身皮肤、口腔及鼻腔是否完整，有无出血点或瘀斑。观察病人的神志、瞳孔是否正常，大小便有无出血。保持皮肤及口腔清洁，避免抓破皮肤或使用牙签剔牙、床上用品要柔软舒适，病房地面干燥、避免跌倒及碰撞。注意观察每次穿刺后穿刺点有无出血不止的现象，每次按5分钟以上，以免形成血肿，减少不必要的注射，尽量选择口服给药治疗。

3  术中护理

3.1  预防出血

血小板减少症由于凝血功能障碍，可导致术中出血而难以止血，重症患者术前应输注血小板，提升血小板数量，因输注血小板后，出血量少、止血及时，显著降低了血小板低下患者发生出血的概率和严重程度。因此，血小板减少患者在手术时输注浓缩血小板极为有效，术前要充分准备血源及一定量的新鲜冰冻血浆。血小板减少症患者手术中应始终考虑适当的血小板输注替代方案。非特异性止血剂如去氨加压素、抗纤溶药（氨甲环酸）或促凝剂旁路药（重组因子Ⅶa）和活化凝血酶原复合物浓缩物（APCC）可考虑使用；而 TPO 受体激动剂罗米司亭（romiplostim）、艾曲波帕（eltrombopag）、阿伐曲波帕（avtrembopag）和鲁索曲波帕（lusutrombopag）等可从药理上提高血小板计数；除了术前备血和使用一些药物外，手术医生在手术中要熟悉解剖结构，动作轻柔，避免损伤临近器官与组织，止血彻底以减少术中出血量。

3.2  预防感染 

术中接触过瘤体组织的器械及辅料不再使用，术中，器械护士应整理无菌器械台，准备好相关器械，建立相对的“瘤区”；当肿瘤切除后，所有接触过肿瘤的器械均放置于“瘤区”，严禁再使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。腹腔镜手术更应该强调冲洗的重要性，因为它依赖能量设备，比如使用超声刀时，可以将肿瘤细胞超声雾化。所以更应该充分冲洗，降低其种植于他处的可能，从而减少肿瘤扩散的机会；常用的冲洗液有43℃的蒸馏水、洗必泰冲洗液、碘伏溶液和抗癌药物溶液。

3.3  液体控制

术中大量静脉输液可导致稀释性血小板减少，但总体血小板总量保持不变，没有明显的临床后果；在这种情况下，血红蛋白、红细胞压积和白细胞计数的比例下降通常伴随着血小板的减少而出现。大量输注红细胞可能会产生同样的结果。围手术期过量补液会导致组织间隙扩大和静脉压力升高，引起一系列并发症，包括循环、呼吸系统并发症增加，组织器官水肿，组织氧合受损，胃肠功能恢复时间延长，吻合口瘘等，进而影响患者预后。

3.4  皮肤护理 

接受手术治疗的患者因术中长时间保持同一体位，常会出现局部皮肤和皮下组织损伤、溃疡、坏死的情况。术中应确保手术室内的温湿度处于适宜的范围内，正确摆放截石位，避免双下肢过度外展，并用棉垫妥善保护双下肢；在协助患者更换体位时，尽量避免拖拉、推动其身体，并注意保持其受压部位下方垫单的平整。对于取截石位的患者，在其腘窝处垫置软枕。术中操作应轻柔，减少不必要的血管解剖暴露及机械性刺激，减少不必要的止血药应用。

3.5  体位护理

腔镜手术中体位特别重要，结直肠手术一般要求摆放截石位，体位的摆放既要做到不影响患者的生命体征，保证患者的安全、舒适，又要做到为术者提供清晰的手术术野，这就要求在摆放截石位时支腿架放置最低位，大腿弯曲 15°~20°，头低15°~30°，肩部用肩托固定以防止患者下滑。摆放时注意保持生理功能位，借助辅助用具避免肌肉、骨骼、软组织的损伤，同时防止因未安全固定出现的意外滑动与移动。

5  小结

在临床上腹腔镜手术已经逐渐应用于结直肠癌患者治疗中，能够有效减少对结肠周围的损伤与出血，对患者痛苦较小，肠功能恢复较快，患者能够在早期进食，加快康复速度，减少不必要并发症。能够降低肠粘连的发生率，缩短患者住院时间，提高生活质量。但腹腔镜手术后存在较多并发症，因此在围手术期护理人员需要密切关注患者恢复情况，加强对术后并发症的观察与护理。而患者同时合并有血小板减少症，在围手术期应用糖皮质激素除了可能引起HPA轴抑制外，还能延缓伤口愈合，增加切口感染、胃肠道出血或溃疡的风险，也可能引起皮肤、浅表血管及其他组织的脆性增加。所以术后在加用抗生素的同时给予血浆、白蛋白输注，高蛋白饮食，给予胃肠道粘膜保护剂如思密达、得必泰等，必要时加用蛋白同化激素。ITP也可能导致后续的放化疗方案选择局限、化疗药物剂量强度降低或化疗时间延长，患者出现出血等严重并发症，因此要定期血液科门诊复诊查血小板计数，及时调整用药方案。

参考文献

[1]​宗永辉. 腹腔镜和开腹根治手术治疗左半结肠癌患者的效果比较. 中国民康医学. 2022. 34(04): 143-146.

[2]​葛萍萍， 高玉福， 吴爱萍， 倪芳梅， 余晓露. 手术室护理用于腹腔镜结直肠癌根治术中的临床价值. 国际护理学杂志. 2019. (18): 3057-3060.

[3]​卢召， 郑朝旭. 结直肠癌术前营养评估. 中华结直肠疾病电子杂志. 2017. 6(2): 139-143.

[4]​张丽娅， 尹群芳， 苏惠崧， 刘志刚. 术前营养支持对结肠癌患者术后营养状况、并发症发生率影响的临床观察. 医学理论与实践. 2008. (04): 388-390.

[5]​熊莲花， 李素娥， 刘树佳， 薛容花， 叶婉玲. 大肠癌术前不同肠道准备方法的临床观察. 中国实用护理杂志. 2004. 20(5): 24-25.