宫颈癌盆腔淋巴结转移相关因素分析及列线图建立

宫颈癌盆腔淋巴结转移相关因素分析及列线图建立

苗福路 李雨洋 李敏*

安徽医科大学第一附属医院妇产科（安徽合肥230022）

【摘要】目的：研究年龄及其他常见临床病理参数与宫颈癌病例盆腔淋巴结转移的相关性并建立宫颈癌盆腔淋巴结转移的预测模型。方法：回顾性分析2009年1月至2020年7月在我院住院手术且符合纳入与排除标准的宫颈癌患者838例，采用单因素及二分类logistic回归模型分析方法分析年龄及病理特征与盆腔淋巴结转移之间的关系。并建立预测盆腔淋巴结转移的预测模型，采用C指数，校准曲线，受试者工作特征曲线评估模型的预测能力及准确性。结果：本研究纳入的838名患者中，盆腔淋巴结转移阳性患者共153例，总盆腔淋巴结转移率18.3%。浸润深度，肿块大小，LVSI是盆腔淋巴结转移的独立预测因素。基于多因素分析结果建立的列线图的C指数为0.701，校准曲线实际曲线与理想曲线的拟合度较高。受试者工作特征曲线下面积为0.701。结论：肿块大小、浸润深度、LVSI是宫颈癌患者的盆腔淋巴结转移状态的独立预测因素。并基于多因素分析结果建立了具有良好预测能力和准确性的宫颈癌患者盆腔淋巴结转移预测列线图。

【关键词】宫颈癌；盆腔淋巴结转移；危险因素；列线图。

【Abstract】Objective: To study the correlation between age and other pathological parameters and pelvic lymph node metastasis of cervical cancer, and to establish a nomogram of pelvic lymph node metastasis of cervical cancer. Methods: Data from Patients with invasive cervical cancer who accepted radical surgery in our hospital from January 2009 to July 2020.A total of 838 patients were included in the statistical analysis. Univariate and binary logistic regression models were used to analyze the relationship between pathological characteristics and lymph node metastasis. A nomogram of pelvic lymph node metastasis was established, and the predictive ability and accuracy of the model were evaluated by C index, calibration curve and receiver operating characteristic curve. Results: A total of 838 patients included in this study, there were 153 patients with positive pelvic lymph node metastasis, with a total rate of 18.3%. After multivariate analysis, depth of invasion, tumor size, and LVSI were independent predictors of pelvic lymph node metastasis. The C index of the nomogram established based on the results of multivariate analysis was 0.701. The calibration curve shows well fit with the 45-degree line. The area under the receiver operating characteristic curve was 0.701. Conclusion: Tumor size, LVSI and the depth of invasion are independent predictors of lymph node metastasis status in patients with cervical cancer. And we established a nomogram based on the results of multivariate analysis, which own good predictive ability and accuracy after validation.

【Key words】 Cervical cancer; Lymph node metastasis; Risk factors; Nomogram

子宫颈癌是全球第四大常见癌症，也是妇女癌症死亡的第四大原因，仅次于乳腺癌、结直肠癌和肺癌[1]。2018年在全球范围内，约57万例宫颈癌病例和31.1万例死亡病例[2]。尽管HPV疫苗已经面世，但宫颈癌的发病率却无明显的降低，尤其是发展中国家的宫颈癌患者占了全球的三分之一甚至更多[3, 4]。既往研究表明，盆腔淋巴结转移与宫颈癌的预后有紧密的联系，淋巴结转移阳性患者的预后显著较差[5]。国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）分期系统是目前临床最常用的宫颈癌分期系统，且分期越高，预后越差[6]。2018年， FIGO分期系统做出重要改变，其中包括将盆腔淋巴结转移的患者归类为ⅢC1/2期[7]。可见盆腔淋巴结状态对宫颈癌患者的预后有重要意义。本研究拟分析年龄及其他常见临床病理参数与宫颈癌病例盆腔淋巴结转移的相关性并建立宫颈癌盆腔淋巴结转移的预测模型。

1.资料与方法

1.1资料来源与筛选标准

收集2009年1月至2020年7月在安徽医科大学第一附属医院住院的宫颈癌病例。纳入标准：1）术后病理诊断为宫颈癌；2）进行全子宫切除及盆腔淋巴结清扫；3）年龄及病理特征资料完整。排除标准：1）非原发性宫颈癌；2）合并其他恶性肿瘤；3）术前接受辅助治疗。

1.2提取数据

共838例患者符合我们的纳入与排除标准，通过浏览患者的住院电子病历来获得患者的年龄，组织学类型，细胞分化程度，肿块大小，颈管累及，淋巴脉管间隙浸润（LVSI），宫体侵犯，阴道侵犯，盆腔淋巴结转移等资料。

1.3统计学分析

将患者的各项参数资料进行分组，年龄以50岁为界分组即＜50岁为一组，≥50岁为一组；肿块大小分成三组，包括＜2cm组，≥2cm且＜4cm组，≥4cm组；浸润深度则将＜1/2全层分为一组，≥1/2全层为一组；细胞分化程度中，低分化为一组，中/高分化为一组；宫体侵犯、阴道侵犯、颈管累及、淋巴脉管间隙浸润（lymphovascular space invasion, LVSI）、盆腔淋巴结转移均分成两组，即阳性组和阴性组。连续变量间比较采用t检验，分类变量间比较采用卡方检验，单因素分析有统计学意义的参数纳入二分类logistic回归模型进行多因素分析并以森林图描述。根据多因素结果建立列线图，使用C指数，校准曲线，受试者工作特征曲线（ROC）评估列线图的预测能力及准确性。所有的统计学分析使用R语言完成，以p值＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1病例特征

本研究纳入的838例患者中，以年龄＜50岁为主（占比60.5%）。其中，盆腔淋巴结转移阳性患者共153例，总盆腔淋巴结转移率18.3%。组织学类型以鳞癌为主，共716例，且大多病例的肿块大小在2-4cm范围内（51.2%），各参数的分布情况见表1。

表1宫颈癌年龄及病理特征频数分布表

2.2宫颈癌盆腔淋巴结转移阳性危险因素分析

单因素分析结果如表2所示浸润深度，肿块大小，颈管累及，LVSI，宫体侵犯与盆腔淋巴结转移显著相关，p值均＜0.05。logistic回归多因素分析结果如图1所示，浸润深度，肿块大小，LVSI是盆腔淋巴结转移的独立预测因素。

表2影响淋巴结转移单因素分析结果

图1多因素分析结果

2.3宫颈癌盆腔淋巴结转移预测模型建立

根据多因素分析结果，将浸润深度，肿块大小，LVSI作为盆腔淋巴结转移的独立预测因素建立列线图，见图2。根据分析结果显示，我们的列线图的C指数为0.701， 校准曲线如图所示，实际曲线与理想曲线的拟合度较高。受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.701（如图4所示）。

图2盆腔淋巴结转移预测列线图

图3列线图校准曲线

图4列线图ROC曲线

3.讨论

截至目前，大量的研究表明，盆腔淋巴结转移与宫颈癌患者的总生存率（OS）及无病生存率（DFS）显著相关[8]。既往研究表明，进行了充分的盆腔淋巴结清扫术的患者的预后明显优于未充分盆腔淋巴结清扫术及未进行任何盆腔淋巴结清扫术的患者的预后，对于盆腔淋巴结转移的患者，盆腔淋巴结清扫对患者的预后有明显的提高[9]。针对盆腔淋巴结转移的预测模型的建立，对于充分的术前准备有重要意义。

既往有部分研究针对妇科肿瘤盆腔淋巴结转移危险因素，如Yujie Li等人的研究结果显示，肿块体积，组织学类型，肌层浸润深度及LVSI阳性均为子宫内膜癌患者盆腔淋巴结转移的高危因素[10, 11]。卵巢癌患者盆腔淋巴结转移的危险因素研究结果显示，细胞分化程度，组织学类型均与盆腔淋巴结转移存在明显的联系[12]。我们的研究结果显示，浸润深度，肿块大小，LVSI是宫颈癌盆腔淋巴结转移的独立预测因素。且列线图显示LVSI阳性患者的盆腔淋巴结转移风险最高。既往的回顾性研究显示，LVSI是宫颈癌预后的独立危险因素[13]。2020年NCCN指南中1AI期宫颈癌LVSI阳性患者的手术对于盆腔淋巴结处理方式与LVSI阴性患者显著不同。可见LVSI对于宫颈癌患者的盆腔淋巴结转移的预测评估，治疗及预后均有重要意义[14]。

2018年FIGO分期作出的重要改变还包括新增ⅠB3期[15]，细化了肿块大小对分期的影响。我们参照FIGO对于肿块大小划分的界限进行分组，并发现肿块大小与盆腔淋巴结转移的相关性，列线图显示随着肿块大小的增大，淋巴结转移的风险也显著升高。且宫颈癌患者肿块大小与预后的相关性已被广泛认可[16]。此外，我们分析结果显示浸润深度≥1/2宫颈全层患者的盆腔淋巴结转移率明显升高，且多项研究显示，浸润深度≥1/2全层会直接影响宫颈癌患者的无瘤生存及总生存[17, 18]。因此，我们认为肿块大小及肿块浸润深度与盆腔淋巴结转移的显著相关性可能是其导致宫颈癌不良预后的重要因素之一。

基于多因素分解结果，我们建立了宫颈癌盆腔淋巴结转移的列线图。经过验证，我们的列线图的C指数位于与大多数学者认可范围内，即0.65-0.75之间。且AUC值超过0.7，均提示我们的模型较好的预测能力。同时，我们的校准曲线显示，实际曲线与理想曲线拟合良好，证明我们的模型预测能力的准确性。

4.结论

综上所述，肿块大小、浸润深度、LVSI是宫颈癌患者的盆腔淋巴结转移状态的独立预测因素。并基于多因素分析结果建立了具有良好的预测能力和准确性的宫颈癌患者盆腔淋巴结转移预测曲线图。

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【作者简介】苗福路（1992.07-），男，汉族，山东济宁市人，硕士研究生学历，安徽医科大学第一附属医院妇产科执业医师，主要研究方向：妇科肿瘤。

【通讯作者】李敏（1972.08-），安徽宿州市人，博士研究生学历，安徽医科大学第一附属医院妇产科主任医师，主要研究方向：妇科肿瘤。

【基金项目】2019年安徽省高校自然科学研究项目（基金编号：KJ2019ZD25）。