护理病历质量持续改进的对策分析

护理病历质量持续改进的对策分析

严凤秀 ， 陆清梅，游小妹

三明市第一医院生态新城院区住院部10楼B区胃肠外科，365300

【摘要】目的：探究护理病历质量持续改进的对策。方法：选择2023年1月-5月质量持续改进前的200份病历为对照组，抽取2023年6月-12月质量持续改进后的200份病历为观察组，对比护理病历缺陷发生情况。结果：观察组的护理病历缺陷发生率明显更低，有统计学意义（P＜0.05）。结论：在护理病历质量持续改进后，能够在多方面着手优化措施，提高护理病历质量，减少护理病历相关问题的发生率。

【关键词】护理；病历；质量；持续改进

护理病历是患者病历的重要组成部分之一，由不同护理人员在不同时间节点根据观察、患者口述、医嘱及各项护理措施等记录制作而成[1]。护理病历将患者治疗及护理的全过程记录，体现疾病的变化过程，具有重要作用。因此，护理人员应及时、明确、客观、真实地将患者情况记录。本研究分析护理病历产生问题的原因并采取改进措施，获得良好效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择本院2023年1月-5月护理病历200份为研究样本，男性102例，女性98例，年龄（43.56±10.25）岁，将其归于对照组。抽取本院2023年6月-12月的200份护理病历为观察组，男女各101例、99例，年龄均值（43.81±10.48）岁。比较两组基础资料，无明显差异（P＞0.05）。

1.2方法

对照组为未采取质量持续改进前，抽取护理病历并分析原因。主要原因如下：

法律意识淡薄：多数护理人员更注重对专业知识的学习，对于相关法律法规了解不多，在护理记录时出现不严谨、漏签等情况。

不够重视病历：护理人员更重视对医嘱的执行，注重相应操作，对记录较为忽视，无法将护理措施及效果在病历中体现。

整体素质不高：一些护理人员的观察能力、沟通能力、书写表达能力存在不足，还有些新入职的护理人员责任心不强，导致其无法在病历中真实、客观地体现患者情况。

工作任务繁重：护理人员的流动性较大，人数较少，工作任务繁重，护理病历需要占用护理人员的大量时间与精力，使其身心俱疲，导致护理记录不够及时、过于简单化等情况的产生。

观察组落实质量持续改进对策，内容如下：

采取法律教育：对于护理人员落实医疗行政法规教育，增强护理人员的法制观念，使护理人员正确认识自己与患者之间的关系。只有保证护理人员懂法及守法，才能够在根本层面上减少纠纷事件的出现，保障护理质量，让患者获得安全及满意的服务。

健全质控体系：在护理病历质量持续改进中，应从基础质量、环节质量及终末质量方面采取质量控制与改进。在病历检查时，采取个人自查、责任护士分床质控以及终末病历质控护士检查的模式。在此过程中，护士长应随时进行抽查及督导。护理部每月也要采取定期检查或抽查。对于在检查过程中发现的相应问题，应及时点评与整改。

增强整体素质：护理病历质量体现护理人员的能力。若护理人员病历书写能力较差，会产生对患者信息采集、治疗护理措施描述准确度的一定影响。对此，应定期采取专业培训，加强护理人员的综合素质。还要将护理病历书写规范及评分标准完善，确定具体的书写格式与相应要求，组织护理人员学习，将其在实际工作中应用。

合理调整工作：依据工作量合理安排人力资源，结合不同层次护理人员的比例分析，落实弹性排班制度，加强管理效能，也使护理人员获得更多的护理病历书写时间。

1.3观察指标

比较两组护理病历缺陷发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件处理数据，用χ2检验计数资料，用t检验计量资料，有统计学意义时，P＜0.05。

2结果

观察组护理病历缺陷发生率明显低于对照组，差异显著（P＜0.05）。见表1。

表1 两组护理病历缺陷发生率（n，％）

3讨论

病历为反映医疗活动过程的重要依据，由文字、图表、影像等多种资料整合而成，能够体现患者疾病的起因、诊断、治疗经过与转归[2]。其中，护理病历为重要组成，可以体现护理人员的诊疗水平及服务态度，也是处理医疗纠纷的依据。但是，护理病历常出现不使用医学术语、与医生记录不一致等情况，导致护理病历质量不高，难以发挥其功能。

在本研究中，观察组的护理病历缺陷发生率明显更低。这是由于落实护理病历质量持续改进对策，重点开展对护理人员的法律知识教育，使护理人员学法、懂法，为尽量避免纠纷事件的产生严格要求自己，提高病历质量。也从多方面着手加强对护理病历的质量控制，及时发现相关问题并改进，不断加强护理病历质量。在工作实践中，针对护理人员整体素质不高的情况，不仅采取专业知识培训，也进行对护理病历的专项训练，让护理队伍整体素质提升，为患者提供更高质量的服务。另外，也采取弹性排班制度，合理调整护理人员的时间，减轻护理人员的工作压力，使护理人员能够保持良好状态书写护理病历。通过对护理病历质量问题产生的原因深入分析，制定相应改进措施，可加强护理人员的专业能力，也能够做到对护理病历质量的持续改进，降低病历相关问题的发生率。

综上所述，护理病历质量持续改进能够减少相应病历问题的产生，提供更加准确、清晰的病历，使其发挥举证作用，也成为重要法律依据。

参考文献：

[1]郭雅,宋毅,李颖.持续质量改进方法在中医护理病历文件书写管理中的应用[J].中国卫生产业,2017,14(11):90-91.

[2]张彬,黄岱斌,张小玉,郑静云.持续质量改进强化肿瘤专科护理电子病历质量[J].全科护理,2015,13(07):649-650.

[3]蒋珊琼.持续质量改进对护理病历质量的影响[J].医院管理论坛,2012,29(09):48-49+47.

[4]林美玉.持续质量改进方法在中医护理病历文件书写管理中的应用[J].中医临床研究,2012,4(07):113-114.

[5]周立萍.持续质量改进在简化护理病历书写中的应用[J].齐鲁护理杂志,2011,17(36):109-110.

[6]杨莲花,曾涛.持续质量改进在护理病历书写中的应用[J].中国误诊学杂志,2011,11(36):8883.