住院医师规范化培训中SIADH的教学研究

住院医师规范化培训中SIADH的教学研究

胡蓬勃1 ,许玲2（通讯作者）

1.滨州医学院附属医院急诊科  256600

2.滨州医学院附属医院 呼吸与危重症医学科  256600

【摘要】住院医师规范化培训，简称住陪，是医学生从医学专业院校毕业后接受的继续医学教育，是提高临床理论及临床技能操作的重要手段。低钠血症是临床上经常遇到的急症，表现为乏力，淡漠等，部分患者出现心律失常，无力，甚至出现昏迷等情况，需要紧急处理，SIADH指内源性抗利尿激素(ADH），即精氨酸加压素（AVP)分泌异常增多或其活性作用超常，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。

【关键词】住院医师；气管插管；规范化培训；临床思维；反馈评价

住院医师规范化培训，又称为规培，是提高住院医师临床能力的一种重要手段，住院医师良好的临床工作胜任力是医学人才培养质量的核心要求[1，2,3]。SIADH的发病机制是AVP释放过多，且不受正常调节机制所控制，肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加，游离水不能排出体外，尿液不能稀释，细胞外液容量扩张，血液稀释，血清钠浓度与渗透压下降。一般不出现水肿：当细胞外液扩张到一定程度，可抑制近曲小管对钠的重吸收，尿钠排出增加，水分不致潴留过多。加之容量扩张心钠肽释放增加，尿钠排出增加，加重低钠血症。同时，容量扩张，肾小球滤过率增加，以及醛固酮分泌受到抑制，也增加尿钠的排出。尿渗透压高于血浆渗透压。这个疾病少见，如何提高住院医师的临床诊断能力，是住院医师规范化培训的一种新要求。

1.住院医师规范化培训纲要

住院医师规范化培训的目的就是为了满足低年资住院医师的临床工作需要，强化基础理论，更需要技能操作及医学人文的教育。包括：(1)低钠血症的诊断；(2)低钠血症的病因诊断；(3)低钠血症的分类；(4) 低钠血症的治疗。

1.1理论基础知识

SIADH症状轻重与ADH分泌量有关，同时取决于水负荷的程度。多数患者在限制水分时，可不表现典型症状。但如予以水负荷，则可出现水潴留及低钠血症表现。血清钠低于130mmol/L，尿钠排出增高，超过30mmol/L。血清钠浓度低于120mmol/L时，食欲减退、恶心、呕吐、软弱无力、嗜睡，精神错乱；血清钠低于110mmol/L时，肌力减退，腱反射减弱或消失、惊厥、昏迷，可致死亡。血浆渗透压低于270mOsm/L，尿渗透压高于血浆渗透压。血清尿素氮、肌酐、尿酸等浓度常降低。诊断：血浆AVP相对于血浆渗透压呈不适当的高水平。1.血清钠降低（常低于130mmol/L），血浆渗透压降低(常低于270mOsm/L)；2.尿钠增高常超过30mmol/L，尿渗透压>100mOsm/L，可高于血浆渗透压；3.有原发病或用药史，无低血容量临床表现（血尿素氮、肌酐、尿酸下降）；6.血浆AVP增高。正常情况，细胞外液低渗状态，AVP的释放被抑制；在SIADH患者，血浆AVP常不适当地增高；7.无水肿，肾功能、肾上腺皮质功能正常，除外甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减低、利尿剂使用等原因。

2.加强教师的教学素质

定期对带教教师进行业务培训，制定低钠血症的分类，加强鉴别诊断的培训，同时鼓励带教教师与住院医师规范化培训学员的互动，建立良好的教与学的关系，定期听取住院医师规范化培训学员的反馈，并根据反馈意见进行完善。

3.注重临床思维的培养，加强协作意识

急危重症患者疾病发生发展是一个动态演化的过程，到了一定阶段时病情进展迅速，如果此时给予快速正确的诊治，可逆转疾病的进展，这就需要提高住院医师规范化培训学员的临床思维能力，既能判断病情，还能在适当的时间给予恰当的治疗，过犹不及，注意低钠血症患者的鉴别诊断。为了提高住院医师规范化培训学员的临床思维能力，带教导师首先工作中言传身教，脚踏实地、夯实基础才能真正做好带教工作。

4.制定定期考核方案，突出实践操作能力

对住院医师规范化培训学员进行理论培训外，还要监督学员的日常锻炼，并定期进行考核，如何建立科学的考核，就是通过考核能提高学员的主动学习性、探索解决问题的能力培养，是对住培学员知识掌握的考核，同时也是一个查漏补缺，自我进步的过程。并根据考核结果初步判断学员的掌握情况，必要时进行一对一的个性化培训过程，完善学员的临床技能操作能力。

5.加强规培学员的注重人文关怀

急危重症的患者，工作节奏强，紧张，对年轻的住院医师是一种精神上的挑战，工作压力大，如果遇到情绪激动的患者家属，心理上难于承受压力，所以住院医师规范化培训过程中，处理提高学员的临床理论及基本技能操作，还要关心关爱学员的身心健康，以保障住院医师规范化培训的顺利进行。心理承受能力是一种内在的人格特质，是一种成功适应逆境和压力的能力 [4,5] 。在临床工作中，通过组织带教教师与学员进行座谈，适时解决相应的心理需求及生活学习中遇到的问题。

6.治疗

限制水摄入对控制症状十分重要，轻度者摄入量限制在不显性丢失和尿液排出量的总和之下(0.8～1.0L)，症状即可好转，血清钠与渗透压增加，尿钠排出随之减少。严重者有神志错乱、惊厥或昏迷时，静输3%氯化钠溶液，每小时1～2ml/kg，使血清钠逐步上升，控制血钠24小时内升高速度不超过10～12mmol/L，当恢复至120mmol/L左右，病情改善，停止高渗盐水滴注，采用其他治疗。水中毒者，注射呋塞米20～40mg，排出水分，以免心脏负荷过重，注意纠正因呋塞米引起的低钾等。托伐普坦可选择性拮抗位于肾脏集合管细胞的基底侧膜II型AVP受体（V2R），调节集合管对水的通透性，提高对水的清除，促使血钠浓度升高。起始剂量15mg，每日1次，服药24小时后酌情增加剂量。服药期间，不必限制患者饮水，同时监测电解质变化，避免血钠过快上升。常见不良反应为口干，渴感，眩晕，恶心，低血压等。

7.总结

低钠血症患者的抢救，必须加以谨慎，早期准确的治疗能改善患者预后，否则稍微的延迟就会导致难以想象的后果，所以住院医师规范化培训工作任重而道远，是需要带教教师、住院医师规范化培训学员、管理人员共同努力的工作，及时解决出现的各种问题，并定期进行评价，通过PDCA管理体系，不断促进住院医师规范化培训学员的进步。

参考文献

[1] 潘曦，曹燕鸣，唐又群，等. 以岗位胜任力为导向的放射肿瘤科住院医师培训[J]. 中国继续医学教育，2020，12(27)：46-49.

[2]胥娇，王志博，张东华，等. 360 度评价法在临床医学专业学位研究生职业胜任力评价中的应用[J]. 中华医学教育探索杂志，2020，14(11)：1085-1088.

[3]郑龙坡. 新形势下住院医师规范化培训的实践与思考[J]. 中国继续医学教育，2020，12(23)：77-80.

[4]周佳，周晋，胥娇，等. 360度评价法在住培学员岗位胜任能力评价中的应用[J]. 中国医院管理， 2019，37(10)：58-60.

[5]李涛浪，马志远，罗迤，等. 易位式教学法联合Mini-CEX 在住院医师规培中的应用[J]. 中国继续医学教育，2020，12(26)：5-8.

作者简介：胡蓬勃，副主任医师，擅长急危重症救治，滨州医学院附属医院急诊科。

通讯作者：许玲，副主任医师，滨州医学院附属医院  呼吸与危重症医学科。