浅谈运行病历质控对终末病案质量的影响

浅谈运行病历质控对终末病案质量的影响

毕晓东

云南省楚雄彝族自治州大姚县人民医院 675400

【摘要】目的：探析运行病历质控对终末病案质量的影响。方法：抽选我院2019年1月至2022年12月期间各科出院病历1867例作为研究对象，根据实施病历质控前后时间进行分组，2019年1月至2020年12月为未实施前939例出院病历作为对照组，2021年1月至2022年12月为已实施后928例出院病历作为实验组，对两组病历质量等级进行评审，同时分析两组归档病案书写问题发生率，并对此进行对比。结果：两组质控均有效，但实验组的病例质量等级评审情况优于对照组，且实验组归档病案的书写质量明显高于对照组。结论：运行病历质控有利于提升病历质量等级评审情况，有利于规范归档病案书写，减少书写问题发生率，对终末病案具有积极影响。

【关键词】病历质控；终末病案

前言

随我国信息技术不断发展，终末病案的管理也跟随时代的脚步，迈入了信息化管理[1]。病案信息化无疑是为医院发展添彩，但同时也面临着另一个问题，传统的质控管理方式已不适用于现今的病案管理中，因此，需要寻找新的管理方式改善终末病案质量[2]。基于此，本文浅谈了关于运行病历质控对终末病案质量的影响，具体报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象

抽选我院2019年1月至2022年12月期间各科出院病历1867例作为研究对象，根据实施病历质控前后时间进行分组，2019年1月至2020年12月为未实施前939例出院病历作为对照组，2021年1月至2022年12月为已实施后928例出院病历作为实验组，其中对照组病历男470例、女469例，年龄20~75岁，平均年龄（52.67±10.24）岁；实验组病历男468例、女460例，年龄21~77岁，平均年龄（52.96±10.82）岁。两组病历患者基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实施常规质控管理，实验组则在对照组基础上运用病历质控系统对运行病历进行环节质控管理。

1.2.1常规质控管理

管理者根据国家和医院下发相关终末病案管理条例为准则，每季度组织医生对病历书写规范进行学习，并定期对终末病案进行质控。

1.2.2 运行病历质控管理

1.充分应用病案质量管理系统，在系统内设置多条质控标准，对运行病历进行环节质控。每月由医务科组织各专业高年资医师对各科室运行病案进行抽查，对抽查病案进行现场评审，内容包括病历书写的及时性、准确性、合理性，以及合理用药及内涵质量等，对存在争议的病案问题显著分析讨论。由医务科根据病历评审情况给予相应奖惩，将其纳入医疗质量考核及病案质量考核中，以此强化病案管理。

2.强化院科两级质控管理，量化科级质控工作指标，制定公示病案管理数据相关制度细则，标准化病案管理，提升科室主任对运行病历质控的重视度。同时强化院级质控管理，提高质控人员能力水平标准，院级质控员由5年以上高资医师担任，定期抽查质控员检查记录等质量，将此作为绩效考核。

3.完善病案管理制度及培训考核制度。将运行病历质控结果纳入医院各级检查评分奖惩中，并定期督查落实情况。此外，强化病案管理培训，对全院医师进行病历书写规范及住院病案首页规范书写专项培训，突出病案编码员对病案首页质控监督功能，通过编码时对病案首页内容进行核查反馈，降低病案首页书写发生问题。同时建立线上培训平台，对全院医护人员的病例规范书写进行定期培训考核，并公示考核评分，以此提升病历书写规范。

1.3 观察指标

（1）对两组病历进行等级评审，可分为甲级、乙级及丙级，其中丙级为不合格病历。（2）统计分析两组病案书写问题发生情况，并进行对比，包括病历书写的及时性、准确性、是否前后矛盾、医师签字是否及时、有创操作同意书是否签字、首页填写不全等。

1.4 统计学分析

使用SPSS22.0软件分析，使用t和“”表示计量资料，使用卡方和%表示计数资料，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组等级评审情况

比较两组等级评审情况，实验组甲级897例（96.66%）、乙级23例（2.48%）、丙级8例（0.86%），病历质量优秀率为96.66%，对照组甲级891例（94.89%），乙级42例（4.47%）、丙级6例（0.64%），病历质量优秀率为94.89%。

2.2 对比两组病案书写问题发生情况

比较两组病案书写问题发生情况，实验组病历医师签字不及时的17例（1.83%）、未及时书写病历的10例（1.08%）、记录不准确的6例（0.65%），病案书写问题发生率为3.56%，对照组病历医师签字不及时的48例（5.11%）、未及时书写病历的38例（4.05%）、记录不准确的19例（2.02%），病案书写问题发生率为11.18%，其中x2＝4.253、P＝0.039，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

医院的病案往往记录了患者在医院治疗的全过程，使用专业性的文字将患者的在接受治疗及检查的过程记录下来，这也关系着医院的基础医疗水平

[3]。随信息技术不断发展，终末病案管理也朝着信息化进化，传统管理模式已不适用于现今的病案管理，因此，需要改进管理模式促进病案质量提升[4]。

病历质控是以医疗质量核心内容为控制对象，强化实施病历质控能够保障医疗及时性、安全性及有效性，运用于终末病案管理中具有较好效果。经研究发现，实验组病历质量等级评审较对照组有所提升，且实验组的病案书写问题发生率显著低于对照组，表明实施运行病历质控有利于提升病案质量，减少病案书写问题发生。

综上所述，运行病历质控有利于提升终末病历质量，减少书写问题发生率，对终末归档病案具有积极影响。

参考文献

[1]左海霞.智能化病案质量控制系统的构建与应用[J].中国病案,2021,22(08):40-43.

[2]滕方,孙启荻,周玲玲,陈洪.11113份终末病案质量缺陷分析及对策[J].中国病案,2020,21(11):16-19.

[3]宋慧芝.临床路径病案管理法在终末病案质量管理中的应用价值分析[J].中国卫生产业,2020,17(08):9-11.

[4]安宇,邓明,杨娟,林伟龙,杨谨成,杨文静.北京市31家医院乳腺癌化疗住院病历质控结果分析[J].中国卫生质量管理,2022,29(11):16-20.