急诊重症创伤患者发生创伤性凝血病的危险因素及预后影响因素分析

急诊重症创伤患者发生创伤性凝血病的危险因素及预后影响因素分析

尹所坤

罗平县人民医院 云南 罗平 655800

摘要：目的：研究急诊重症创伤患者发生创伤性凝血病（TIC）的危险因素及预后影响因素。方法：选择2020年1月-2021年1月我院急诊、重症创伤中心收治的重症创伤且并发TIC患者80例（研究组），同期重症创伤但无TIC患者80例（对照组）。所有患者入院后即完善所有临床资料信息，于患者转入ICU时采集外肘静脉血样，检测患者凝血指标、炎症指标及血常规指标。比较两组凝血、炎症、血常规指标。并对TIC的影响因素进行分析，根据预后将研究组患者分为存活组和死亡组，比较存活组和死亡组的血常规指标。结果：研究组C反应蛋白（CRP）、血浆活化蛋白C（APC）、D-二聚体（D-D）水平均高于对照组（P<0.05），纤维蛋白原（FIB）、血小板计数（PLT）、血红蛋白（Hb）水平均低于对照组（P<0.05）。Logistic回归分析结果提示：CRP、APC、D-D均是重症创伤患者TIC发生的独立危险因素（P<0.05）。存活组CRP、APC、D-D水平均低于死亡组（P<0.05）。结论：急诊重症创伤患者TIC的发生与其体内CRP、APC、D-D三项指标水平的升高存在一定关系，且上述三项指标的持续升高会对TIC患者预后效果造成负面影响，值得深入研究。

关键词：急诊重症创伤；创伤性凝血病；危险因素；预后因素 

1资料与方法

1.1一般资料

选择2020年1月-2021年1月我医院急诊中心收治的重症创伤且并发TIC患者80例（研究组），同期重症创伤但无TIC患者80例（对照组）。纳入标准：既往身体健康且均无基础性疾病；患者创伤至入院时间<24h，创伤严重程度评分≥16分；研究组符合欧洲TIC诊断指南（2016年）中诊断标准：凝血酶原时间（PT）>18s，或活化部分凝血活酶时间（APTT）>60s，或国际标准化比值（INR）>1.5。排除标准：既往伴有凝血功能障碍及其他血液系统疾病；伴有恶性肿瘤疾病、免疫系统疾病、既往重大创伤；既往长期服用抗凝及抗血小板药物、免疫抑制剂、糖皮质激素。研究组中男60例，女20例；年龄18～60岁，平均（42.76±6.15）岁；平均创伤至入院时间（8.89±1.16）h；创伤原因：车祸42例，坠落28例，其他原因10例。对照组中男56例，女24例；年龄18～60岁，平均（44.16±6.08）岁；平均创伤至入院时间（9.03±1.22）h；创伤原因：车祸45例，坠落24例，其他原因11例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本次研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属知晓和签订同意研究证明。

1.2方法

1.2.1输注血液制品

输注血液制品是创伤性出血患者临床治疗中重要的复苏手段之一。目前可获得的大量数据仅支持使用新鲜冰冻血浆：红细胞∶血小板为1∶1∶1的比例对严重创伤、休克及出血未控制的患者进行复苏，其生物学基础来源于创伤性急性凝血异常的存在及常规血液制品的稀释性质。一项探讨不同成分输血比例对多发性创伤患者输血后凝血功能、血液指标及炎症因子水平的影响的研究结果显示，FFP：红细胞控制在1∶1可显著改善患者凝血功能障碍与血常规指标，但炎症因子水平较高。早期的血浆复苏对于严重出血患者具有很好的止血效果，但若只输注高剂量FFP则复苏效果不佳，只有联合高剂量的FFP、冷沉淀及血小板治疗，补充的纤维蛋白原才能产生持续的凝血效果。相关研究人员通过对ATC患者进行输血治疗联合纤维蛋白原对比单用输血治疗的方案，结果提示，纤维蛋白原联合输血治疗ATC可减少输血量，减少因输血导致的血液传播疾病的传播风险。其他的血液制品如浓缩的凝血因子，因其可以立即使用，不需要进行血型匹配，且风险较低，可被推荐使用。

1.2.2止血药物的使用

新一代的止血药物主要包括具有抗纤维蛋白溶解、促进凝血及替代纤维蛋白功能不足等三类作用的药物。对创伤患者给予止血药物的目的在于控制ATC的发生发展，减少创伤急性出血，是创伤急性出血复苏的主要措施之一，进而提高患者存活率。

第一，TXA一项体外关于TXA对促进凝血功能和纤维蛋白溶解的影响的研究显示，TXA不影响纤维蛋白溶解酶的活化，但可减少纤维蛋白原的分解，对出血患者早期给予TXA治疗可预防纤维蛋白原大量分解。因此，TXA的治疗作用与增强凝血功能有关，同时可降低机体纤维蛋白溶解，以避免ATC的发生，进而降低创伤出血患者的死亡率。

第二，PCC一项纳入TBI患者的临床研究，比较了输注PCC与rFⅦa对于创伤患者的疗效，结果显示，在PCC输注组中血红蛋白和FFP输注量明显下降，死亡率及住院费用也相对较低，提示PCC治疗TBI，对改善患者的凝血功能是安全有效的，同时降低了治疗成本，减少了医疗资源的使用。

第三，rFⅦa最初开发和批准用于治疗血友病和先天因素不足的患者，目前也逐渐被应用于控制危及生命的大出血。在治疗严重出血患者的标准干预措施中，对有危及生命的严重出血患者使用rFⅦa是一种安全有效的治疗方法。rFⅦa作为严重出血干预措施的辅助治疗药物，在其剂量小于90mg/kg体质量的情况下可获益。有研究表示，使用低剂量的rFⅦa（20μg/kg体质量）对于治疗TBI患者的凝血功能障碍安全有效，且不增加血栓栓塞事件的发生风险，并且可有效地防止进行性出血性损伤的出现，从而降低ATC的发生风险。但也有不同观点认为，不同剂量的rFⅦa对创伤出血和凝血的作用是没有明显差异的，这可能与创伤后的严重酸毒症导致了rFⅦa治疗失败有关。

1.3统计方法

数据资料采用SPSS19.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用检验；计数资料采用X2检验。采用多因素Logistic回归分析危险因素。＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组凝血、炎症、血常规指标比较

单因素分析显示：研究组CRP、APC、D-D水平均高于对照组（P<0.05），FIB、PLT、Hb水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1两组凝血、炎症、血常规指标比较（x±s）

2.2重症创伤患者发生TIC多因素分析

以患者是否发生TIC为因变量，将上述指标作为自变量。经Logistic回归分析结果提示：CRP、APC、D-D均是重症创伤患者TIC发生的独立危险因素（P<0.05），见表2。

表2重症创伤患者发生TIC的Logistic多因素分析

2.3存活组和死亡组血常规指标比较

研究组入院后均接受对症治疗，根据研究组预后情况（死亡、存活）分组，研究组中死亡25例，存活55例。存活组CRP、APC、D-D水平均低于死亡组（P<0.05），见表3。

表3存活组和死亡组血常规指标比较（x±s）

3讨论

最新研究认为：创伤性凝血病是一种多因素、多系统参与的时间敏感性原发性疾病，与患者失血性休克、组织损伤相关的血栓调节蛋白水平上升、凝血酶-血栓调节蛋白复合物产生、抗凝和纤溶系统过度激活存在密切关系。也正是基于创伤患者凝血病发生、发展机制的复杂性，以及创伤性凝血病临床表现缺乏特异性的原因，使得临床很难在复杂的机制背景下明确创伤患者的凝血危险因素，对治疗、预后造成不利影响。从目前的研究中可以发现，因创伤导致的凝血病发生率超过95%，创伤性凝血病的发生原因主要与液体复苏治疗后，血液严重稀释，或是患者体内凝血因子大量丢失有关。通常来说，凝血功能与凝血机制有密切关系，凝血机制相对平衡，凝血功能就相对稳定，若凝血机制失衡，将会引发凝血功能障碍。在急性损伤患者治疗过程中，明确凝血病的危险因素，对于保障患者生命安全，促进患者身体康复有重要作用。

4结语：综上所述，急诊重症创伤患者TIC的发生与其体内CRP、APC与D-D三项指标水平的升高存在一定关系，且上述三项指标的持续升高会对TIC患者预后效果造成负面影响，值得深入研究。

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