L5/S1椎间盘突出症患者行经椎板间与椎间孔入路脊柱内镜手术治疗的效果及配合要点

L5/S1椎间盘突出症患者行经椎板间与椎间孔入路脊柱内镜手术治疗的效果及配合要点

杨旭

延边大学，吉林延吉 133002

【摘要】目的：研究L5/S1椎间盘突出症患者行经椎板间与椎间孔入路脊柱内镜手术治疗的效果及配合要点。方法：我院选取80例L5/S1椎间盘突出症患者进行研究，随机分成两组各40例，对照组行经椎板间入路（PEID）脊柱内镜手术治疗，观察组椎间孔入路（PETD）脊柱内镜手术治疗，对两组效果进行观察。结果：两组比较，差异不明显的有疼痛评分、ODI指数（P＞0.05）。治疗后，观察组的手术时间较长，透视次数较多（P＜0.05）。结论：PEID、PETD均可用在L5/S1椎间盘突出症的治疗，两者有互补作用，PEID手术时间短暂，透视次数少，然而硬脊膜、神经根损伤风险较高，临床应结合解剖特征，按照操作人员的操作熟练程度选择合适的手术入路。

【关键词】L5/S1；椎间盘突出症；经椎板间入路；椎间孔入路；脊柱内镜手术

最近几年，脊柱内窥镜技术的发展下，脊柱内镜下腰椎间盘切除术创伤小，且出血量少，治疗可取得良好效果，广泛在腰椎间盘突出症（LDH）治疗中应用[1]。因L5/S1侧方有髂骨抵挡等特殊解剖原因，当前对L5-S1椎间盘突出脊柱内镜下治疗常用入路有：经椎板间入路（PEID）、椎间孔入路（PETD），但这对此两种入路的优劣势尚无明确的循证医学证据支撑[2]。我院现对所取的患者分组采取不同入路脊柱内镜手术治疗，并对效果进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2021年1月-12月收治80例L5/S1椎间盘突出症患者进行研究，随机数字表法分成两组各40例，对照组：男、女（n=21、19），年龄25~55岁，平均（40.15±5.39）岁；观察组：男、女（n=22、18），年龄25~56岁，平均（40.18±5.44）岁；两组资料均衡（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

对照组：PEID手术。为患者取俯卧位，取腰桥垫在腹部。C臂正位透视定位L5/S1椎板间黄韧带窗体表投影，按照术前影像学特征对穿刺点进行调整。常规对铺巾做好消毒，取利多卡因1%局部麻醉。18G穿刺针穿刺至椎管中硬膜外，换除导丝，取长度约8mm纵切口到达深筋膜。扩张套筒置入后到达黄韧带表面，放置工作套管，再次对间隙与套筒部位做好确认。取出扩张套管，连接Joimax椎间孔镜系统，清理黄韧带表面软组织，撕开黄韧带窗，避免工作套管到达椎管中，仔细对神经根、硬膜囊进行检查，露出突出椎间盘后，将突出的髓核组织取出，再次核查是否有存在残余髓核组织，观察神经本是否受到压迫，射频止血，塑形纤维环，将工作套管拔出，做好切口缝合。

观察组：PETD手术。为其取俯卧位，取U型垫垫于腹部。顺棘突对正中线标记，并对患侧髂棘体表投影进行标记。C臂正位透视下标注S1上关节突上缘、L5-S1椎间盘突出靶点位置连线，棘突中线旁开12-14cm为穿刺点。常规铺设消毒巾，取利多卡因1%局部麻醉。C臂引导的基础上取穿刺针18G穿刺，主要位置选正位片顺S1上关节突与靶点位置，侧位片上顺S1上关节突到达S1椎体后上端。导丝更换后，取长度8mm纵行切口切至深筋膜，逐级对套筒进行扩张，C臂透明下用环锯开展椎间孔成形。放置工作套管，重新使用C臂透视准确定位。连好Joimax椎间孔镜系统，将附近软组织尽数取出，认真对硬膜囊、神经根进行检查，取出突出髓核组织，射频止血，塑形纤维环。彻底松解神经根，搏动正常时，去除工作套管，缝合切口。

1.3 观察指标

（1）观察比较两组患者手术时间、透视次数。（2）用数字评分法（NRS）对患者的疼痛程度进行评估，分值与疼痛程度是反比。（3）观察比较两组ODI指数。用Oswestry功能障碍指数（ODI）对患者的腰部功能进行评估，指数越低腰部功能越好。

1.4 统计学分析

用SPSS20.0分析数据，计量资料（±s）、计数资料行t检验、检验对比。P＜0.05为差异显著。

2 结果

2.1 手术时间、透视次数

两组比较，观察组手术时间较长，透视次数较多（P＜0.05）。见表1。

表1：手术时间、透视次数（±s）

2.2 NRS评分

两组患者术前、术后1d、末次随访的NRS评分无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2：NRS评分（±s，分）

2.3 ODI指数

两组患者术前、末次随访的ODI指数无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3：ODI指数（±s）

3 讨论

目前，LDH微创治疗应用最广泛的技术为PETD，很多研究均已论证其可靠性，但也存在缺陷：①游离脱垂型LDH操作难度较高，失败率较高；②因L5-S1特殊解剖部位影响，一些患者由于髂棘阻断导致工作套管经椎间孔入路置入难度较高。为解决上述问题，微创手术技术的改进下，诞生PEID[3]。研究得出：L5-S1椎板间隙宽度较大，高度13.24mm，宽度25.75-31.89mm，椎间孔镜套管直径7.5mm，为PEID技术奠定解剖学基础[4]。S1神经根与另外腰神经根比较，椎间盘夹角较大，均值22°，因此PEID工作套管能够轻松自S1神经根腋下送进。所以，PEID能够弥补PETD不足[5]。

本研究中，两组患者的疼痛程度与ODI指数差异不明显（P＞0.05）。这说明该两种内镜下手术对L5-S1节段LDH治疗临床疗效优良。手术时间上，对照组较短，观察组较长，这是因为：①PEID与传统开放手术入路接近，脊柱外科医生对此入路解剖比较了解，学习曲线短暂。②因S1神经根和L5-S1椎间盘出射角比腰椎其余节段大，PEID会使工作套管到达S1神经根腋下；③骨性结构被阻断，PETD穿刺难度高，手术时间会延长；④PEID不存在骨性遮挡，会摆动工作套管，能够轻松取出高度移位的髓核组织。透视次数上，观察组较多，对照组较少。这是因PETD对穿刺有较高的要求，需多次透视找准最佳位置。关节突成形时，为预防对硬膜囊造成损伤，成形需借助C臂引导。所以，自手术时间、放射性损伤来看，对照组入路手术比观察组入路手术占比优势。

综上所述，PEID、PETD对L5-S1节段LDH的治疗效果良好，二者比较，手术时间、透视次数均有优势。手术入路的选择应结合患者腰椎间盘突出类型、大小以及操作人员的熟练程度，科学选择。

参考文献：

[1]陶晖,张银顺,董福龙,等.经椎板间入路和经椎间孔入路脊柱内镜下治疗L5-S1椎间盘突出症的临床疗效比较[J].颈腰痛杂志,2019,40(5):587-589.

[2]王晓波,雷博文.经椎间孔入路、椎板间入路脊柱内镜下髓核摘除术治疗老年L_(5)/S_(1)椎间盘突出症患者的临床效果[J].临床医学研究与实践,2021,6(11):49-51.

[3]赵金龙.经皮椎板间入路全脊柱内镜手术治疗L5-S1节段钙化型腰椎间盘突出症27例[J].颈腰痛杂志,2019,40(4):520-522.

[4]袁超农,杜文喜.经椎板间入路脊柱内镜治疗重度脱垂型腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2021,24(2):174-177.

[5]蒋勇,何升华,赖居易,等.经皮脊柱内镜两种入路治疗L5S1椎间盘突出症的疗效分析[J]. 中国骨伤,2020,33(5):406-413.

作者简介：杨旭（1996-03）男，汉族，吉林，研究生在读，延边大学，研究方向：骨科