PPH 联合外剥内扎术治疗环状混合痔的疗效分析

PPH 联合外剥内扎术治疗环状混合痔的疗效分析

邵得志 王晓翠 吕衍琳 董宇豪

联勤保障部队第九八二医院普通外科 063000

【摘要】 目的 探讨PPH联合外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效。方法 回顾性分析我院2018年1 月-2020年1 月收治的70 例环状混合痔患者的临床资料，采用随机数字法分为观察组和对照组，每组各35例。对照组采用外剥内扎手术方式治疗，观察组采用PPH联合外剥内扎手术方式治疗。采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析。术后治疗有效率、视觉模拟法疼痛评分（VAS疼痛评分）、伤口愈合时间、患者满意度评分及术后并发症，p＜0.05为差异有统计学意义。结果 观察组的术后视觉模拟法疼痛评分（VAS疼痛评分）、伤口愈合时间及患者满意度评分均优于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。观察组的治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05），并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。结论 PPH联合外剥内扎手术治疗环状混合痔效果显著，在提高临床疗效和患者满意度的同时还能减少术后并发症发生率、缩短创面愈合时间及减轻患者疼痛，值得在临床上普及推广。

【关键词】吻合器痔上粘膜环切术；外剥内扎术；环状混合痔

环状混合痔即混合痔环绕直肠肛管一周，具有病程长、复发率高的特点^[1]。手术包括传统的外剥内扎切除手术及吻合器痔上粘膜环形切除术（PPH）^[2]。但传统手术术后易出现肛门狭窄、肛裂、创面愈合慢、术后疼痛等并发症；PPH手术虽然具有操作简便、恢复快、疼痛轻等优势，但亦存在术后出血、吻合口裂开、吻合口狭窄、排便困难等诸多手术并发症^[3]。本研究将两种手术方式有机结合运用于环状混合痔治疗拟对其临床应用价值进行探讨，现报道如下：

资料与方法

1. 一般资料：回顾性分析2015年1 月至2020年1 月我院收治的70 例环状混合痔患者为研究对象，按照随机抽样法将其分为两组，每组35例。 两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。

2. 纳入标准^[4]：（1）符合环状混合痔临床诊断标准；（2）无肛门狭窄、脓肿、坏疽等PPH禁忌证；（3）患者知情同意本研究并签字。排除标准：（1）合并肛周脓肿、肛门狭窄、直肠全层脱垂等其他肛周疾病的患者；（2）合并严重心、肺、脑疾病或精神疾病以及认知功能障碍者；（3）依从性较差者；（4）哺乳期或妊娠期妇女。

3. 方法

对照组：患者实施传统外剥内扎手术^[5]， 骶管麻醉后，截石位，具体操作如下：轻柔扩肛至4指，运用痔钳逐个钳夹各内痔团基底部，以0号可吸收线在钳下齿状线上方贯穿缝合暂不予结扎；用组织钳将外痔皮肤提起，作一“V”型切口，沿基底部对外痔组织进行游离，保留肛周皮肤，游离至齿状线处后结扎前述缝线，将结扎线上痔核剪除。观察术区5分钟无渗血后 以无菌敷料包扎固定。

观察组：实施PPH 联合外剥内扎手术，PPH操作流程按《痔上粘膜环形钉合术暂行规范》^[6]进行。麻醉、体位、消毒、铺巾、扩肛及病变检查等同传统外剥内扎术，PPH手术操作如下：扩肛后将肛管扩张器置入肛门内，取出内芯，扩肛器前缘达齿状线，缝合固定扩肛器，然后置入肛镜缝扎器，运用带针缝线于齿状线上方4cm左右顺时针方向荷包缝合直肠粘膜及粘膜下层。将圆形吻合器旋开至最大位置，吻合器头端伸入至荷包缝线上端，收紧荷包线打结，运用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，将吻合器旋紧，打开保险，击发吻合器完成粘膜切除过程，继续关闭吻合器30 s 以强化止血效果，之后旋开手柄1/2-3/4周后移出，检查切除粘膜的完整性。对于回缩不良或痔体较大者参照外剥内扎术对内痔部分逐个进行钳夹，以可吸收线进行缝扎后切除至齿状线处；在外痔处逐个作“V”型切口，对外痔部分一并进行剥离切除。创口包扎及引流同传统内扎外剥术。

4. 观察指标及随访：（1）遵照视觉模拟法对两组患者术后1 d、2d、3d、7d进行疼痛评分（VAS疼痛评分）^[7] 。（2）两组肛门疼痛、继发性出血、肛缘水肿及尿潴留等并发症发生率。（3）两组患者随访6个月，比较其临床疗效。治愈：脱出情况完全消失，无复发情况；显效：仅有部分皮赘，脱出情况基本消失；有效：脱出情况基本消失，手术后6个月内复发2 次以内；无效：术后患者脱出情况复发。总有效率为治愈率、显效率和有效率之和^[8]。

5. 统计学分析：采用SPSS 18.0 软件进行数据处理，p＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1．观察组患者的创面愈合时间明显快于对照组，患者满意度明显优于对照组，组间比较差异均有统计学意义（p＜0.05），见表1。

2. 两组患者治疗效果比较，观察组总有效率明显优于对照组（p＜0.05），详见表2。

3. 两组患者术后VAS评分比较，观察组明显优于对照组（p＜0.05），详见表3。

3. 两组患者术后并发症比较，观察组并发症总发生率明显低于对照组（p＜0.05），详见表4。

讨 论

关于痔的病理生理机制目前主要有两大学说，即静脉曲张学说及肛垫下移学说^[9-10]。这两大学说均以解剖学为基础，在坚持肛垫下移理论基础上强调痔内增生、静脉扩张及增生赘皮组织在痔发生中所起的重要作用，环状混合痔的出现提示患者病情已发展到较为严重的阶段。传统外剥内扎手术虽然能一定程度上保证肛门功能不被破坏，但由于环状混合痔痔体间界限基本或完全消失，仅表现为环状突起，外剥内扎术后保留的粘膜桥及皮肤桥容易发生水肿，如果扩大切除范围又会使肛门狭窄发生率上升，同时增加了术后肛门疼痛及术后复发的风险^[11-12]。PPH手术环形切除直肠下端约2.0cm-3.0cm 的粘膜及粘膜下层组织，将脱垂的肛垫结构归位，恢复了直肠下端的正常解剖结构，同时阻断了痔上动脉对痔区的动脉血供，使痔核萎缩，最大限度的保留了肛管精细结构，且术后疼痛轻微，容易被患者接受。但PPH并不能解决痔形成机制中血管曲张的问题，随时间的推移、侧支循环的建立以及患者长期久坐等危险因素持续作用，肛垫会再次下移；增生、曲张的静脉会再度出现，最终将导致痔的复发^[13-14]。事实上PPH 在我国的20年也经历了从初期的新颖术式到广泛临床应用再到目前的使用率下降和客观选择应用该术式的演变过程^[15]。本研究在PPH 的基础上配合外剥内扎手术治疗环状混合痔正是为了克服PPH手术的上述弱点而设计实施的。 笔者认为两种手术有机结合具有以下几点优点：（1）能够较好解除痔的症状；（2）缩小了肛管皮肤切除范围，术后肛门狭窄的发生率降低；（3）肛管及肛垫结构破坏减少，最大程度保留了肛门功能；（4）损伤较小，术后疼痛减轻，有利于术后恢复；（5）肛门外观美观平整，患者满意度提高。

总之，本研究将PPH联合外剥内扎术运用于环状混合痔的治疗，克服了两种手术单独实施的不足，从而大幅提升了治疗效果，减少了术后疼痛及并发症，提高了患者的满意度。

参考文献

[1] 李芳，周瑞勤，周玲玲，等. PPH治疗混合痔常见并发症的预防研究[J].临床医药电子杂志，2020，7（40）：55-57.

[2] Lin, H C, He Q I, Shao, W J, et al. Partial stapled hemorrhoidectomy versus circumferential stapled hemorrhoidectomy for grade III to IV prolapsing hemorrhoids: a randomized noninferiority trial [J]. Dis Colon Rectum, 2019, 62(2): 223-233.

[3] 史荣荣，刘臻，王玲。品管圈在降低PPH术后尿潴留的应用实践[J]. 临床医学研究，2019，36（6）：1235-1237.

[4] 孙丽娜，何培勇，钱立友，等.吻合器痔上粘膜环切钉合术术后出血原因分析及远期疗效观察[J].黑龙江医药，2019，32（3）：713-716.

[5] 刘侃，杨栓元，刘旭晨，等.PPH术治疗III-IV度痔中长期疗效研究[J]. 陕西医学杂志，2019，48（2）：183-185.10

[6] 李昀昊，赵钊，林国乐，等. PPH 术中采用双荷包缝合重度痔的近、远期疗效评价[J].直肠肛门外科，2020，26（3）：303-307.

[7] 曾智. 环状混合痔传统手术切除与PPH手术治疗的临床对照[J].数理医药学杂志，2020，38（8）：1147-1148.

[8] 金力. PPH联合外剥内扎皮肤整形缝合术治疗环状混合痔探析[J]. 中国社区医师，2020，36（22）：39-41.

[9] 叶屏，胡心超，陈冰,等.加速康复外科理念应用于PPH术患者的效果观察[J].中外医学研究，2020，18（21）：100-102.

[10] 戴磊. TST与PPH治疗混合痔的疗效对比分析[J].中国继续医学教育，2020，12（17）：140-142.

[11] 林庆国，季玉贤，刘平.TST与PPH治疗混合痔的临床对比分析[J]. 基层医学论坛，2019，23（16）：2267-2269.

[12] 张秋，王颖川，沈志鸿，等. TST微创手术与PPH治疗混合痔的术后并发症及肛肠动力恢复效果比较[J]. 临床医学工程，2019，26（1）：35-36.

[13] DU T, QUAN S, DONG T G, et al. Comparison of surgical procedures implemented in recent years for patients with grade III-IV hemorrhoids: a network meta-analysis[J]. Int J Colorectal Dis,2019,34(6):1001-1012.

[14] ZHANG G, LIANG R, WANG J, et al. Network meta-analysis of randomized controlled trials comparing the procedure for prolapse and hemorrhoids, Milligan Morgan hemorrhoidectomy and tissue -selecting therapy stapler in the treatment of grade III and IV internal hemorrhoids[J]. Int J surg.2020,74:53-60.

[15] 张玉茹，赵团结. 痔病PPH术后并发症分析[J]. 结直肠肛门外科，2020，26（3）：284-288.

姓名：邵得志 性别：男   民族：汉 籍贯（省、市）：河北省唐山市 职称：副主任医师  学位：硕士 主要研究方向：普外肝胆 现就职单位：联勤保障部队第九八二医院普通外科 单位所在省市：河北省唐山市邮寄地址: 河北省唐山市路北区西北井小学 邮编：063000