新型冠状病毒肺炎疫情下骨科手术防护策略

新型冠状病毒肺炎疫情下骨科手术防护策略

王思博 戴 毅 邱忠鹏 杜新辉 *

石河子大学医学院第一附属医院骨科 新疆石河子市 832000

摘要：我国命名为新型冠状病毒肺炎（ NCP），WHO 命名为冠状病毒感染性疾病，新型冠状病毒属于β 属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60~140 nm。WHO 将其病原体命名为2019 新型冠状病毒。当前疫情尚未完全控制，截止到2020 年2 月24 日确诊77 269 例，疑似患者3 434例，由于人群对2019-nCoV 普遍易感，确诊和疑似患者人数数量仍然较多，而且随着时间的推移还在不断增加，对于NCP 患者需要骨科手术时，参加手术的医务人员预防交叉感染是一项重要的防护工作。

关键词：新型冠状病毒肺炎疫情；骨科手术防护策略；

随着医学科学的发展和骨科手术方法的改进, 骨科手术器材更新换代。骨科手术参与人员常暴露于多种职业性损伤危险因素中, 手术室护士参与手术的全过程, 成为从事本专业的高危人群。如何做好职业防护, 降低其对医护人员健康的影响, 已成为亟待解决的问题。

1. 危害因素

骨科手术如人工关节置换术、多发性骨折特别是股骨骨折患者手术时, 术中使用骨锤敲击时污血容易溅到眼睛里或粘染皮肤, 清洗污染器械时污血容易溅到眼睛里或粘染皮肤而被传染。骨科全麻手术比较多, 麻醉废气可通过多种环节弥散到手术间的空气中, 手术室护士长期工作在残余吸入性麻醉药的环境中, 可导致麻醉废气在体内逐渐蓄积而达到危害健康的浓度, 出现头晕、头痛等不适症状, 安氟醚长期吸入也可能造成肝脏、肾脏的损害。骨科如颈椎手术、胸椎手术、断肢再植手术等时间长, 手术室护士经常处于思想高度集中、精神过度紧

张、繁重的工作环境, 担心工作中出差错, 久而久之就会出现一系列异常的心理及生理反应, 另搬运患者和重物时, 易引起腰背部肌肉损伤或韧带拉伤。

二、新型冠状病毒肺炎疫情下骨科手术防护策略

1.疑似和确诊患者诊断标准。流行病学史：（1） 发病前14 d 内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；（2） 发病前14 d 内与新冠病毒感染者（核酸检测阳性者） 有接触史；（3） 发病前14 d 内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。聚集性发病，临床表现：（1）发热和/或呼吸道症状；（2） 具有上述新冠肺炎影像学特征；（3） 发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2 条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3 条。疑似病例，具备以下病原学证据之一者：（1） 实时荧光RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性；（2）病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。

2.新冠肺炎临床分型。轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现，约占5%；普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现，约占80%；重型和危重型：出现呼吸困难，呼吸衰竭，约占15%。

3.门、急诊防护。门急诊医师出诊前首先接受体温监测，在诊室配置方便、有效的手卫生设施与相关用品。在安全区域，诊疗过程中全程穿工作服、戴工作帽及医用外科口罩。落实预检分诊制度，合理设置隔离区域，采取设置等候区等有效措施，一医一患，避免人群聚集，诊疗区域应当保持良好的通风并定时清洁消毒。医务人员严格执行标准预防，根据暴露风险选择个人防护装备。一般门诊医务人员：落实预检分诊制度，从事诊疗活动期间均应穿戴工作服、医用外科口罩，并定期更换，根据情况选择性戴工作帽（一次性），注意手卫生。 4.查房防护。医务人员进入病房前进行体温监测，做好疫情期间日常防护，穿戴工作服、工作帽（一次性）、医用外科口罩。科室做好床位预留，一旦发现疑似患者，立即单间隔离，启动NCP 诊治排查流程，转送新冠病房。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时：戴乳胶手套，脱手套后洗手。可能受到患者血液、体液等喷溅时，加戴护目镜/防护面屏、穿防水一次性隔离衣。

5.术前准备。对于NCP 疑似或临床确诊患者，应当综合考虑患者耐受情况，选择治疗方式及手术时机，在具备手术条件的定点医院新冠肺炎病房进行治疗。对于轻型和普通型可以考虑急诊或择期手术治疗，对于重型和危重型待全身情况控制后择期手术治疗。手术时应选择符合标准的负压层流手术间进行手术，合并重症和危重症NCP 患者以抢救生命为首要任务，手术指征仅限于抢救生命，包括合并有腹腔脏器损伤且失血情况无法控制、合并难以控制外伤出血及颅脑损伤等需紧急手术情况。术前组织多学科会诊，积极完善相关检查，准备负压层流手术间，术前术后严密消毒等措施预防交叉感染。 6.手术方案选择。手术应注意尽量微创、缩短手术时间。手术人员应选择有经验的高年质医生，能简不繁，能小做不大做，抢救患者生命，解决患者基本问题，保留功能为目的。无论采取何种手术方式，控制手术时间、减少软组织损伤和失血量及手术并发症对预后至关重要。麻醉人员应采用三级防护设备，首先选择局部麻醉或神经阻滞的简单麻醉，然后是椎管内麻醉，无法避免使用全身麻醉时，应注意避免患者分泌物的污染。采用全身麻醉或监护麻醉，在气管插管与呼吸回路之间放置一次性过滤器，减少对呼吸回路污染。诱导前使用2 块湿纱布覆盖口鼻，后面罩给氧，使用100%纯氧充分自主呼吸。 7.术中防护。建立三级防护体系一级防护标准：穿工作服，戴外科帽子，戴外科口罩，穿隔离衣，戴手套。二级防护标准：穿工作服，戴外科帽子，戴医用防护口罩（N95 及以上），戴护目镜/防护面罩，穿隔离衣（或防水手术衣），戴手套，穿靴套、鞋套。三级防护标准：在二级防护的基础上穿防护服，加戴带电动送风过滤式呼吸器头罩或太空服样头盔。NCP 疫情防控期间行手术治疗，手术室门口悬挂NCP 标识，室内人员在手术中不得离开手术间，室外人员无特殊情况不得进入感染手术间。术中手术医师与洗手护士实施三级防护，麻醉医师可采用二级防护，但要戴护目镜/防护面罩，防止气管插管时职业暴漏感染；巡回护士可采用二级防护。半污染区进入污染区：七步洗手→戴无菌外科手套→进入污染区→穿防水手术衣→戴无菌外科手套→准备手术。脱摘防护用品应遵循的程序污染区进入半污染区前：手卫生→脱鞋套→脱防水手术衣→同时脱外层手套→手卫生→摘护目镜/防护面罩→手卫生→进入半污染区。用后物品分别放置于专用污物容器内。 8.术后手术室和手术器械处理。对于参与手术的全部医务人员，根据NCP 疑似和确诊患者病情和病毒核酸检测结果，手术过程是否严格执行三级防护和是否有意外暴露，院感专家组评估后决定手术人员是否可以申请免除隔离，否则应进行为期14 d 的医学观察，观察期间出现异常应及时就医。术后手术间关闭层流和送风，使用过氧乙酸或过氧化氢喷雾密闭消毒1～2 h，亦可使用紫外线进行消毒；地面使用含氯制剂消毒（常规是84 消毒剂）30 min 后清水拖地；器械台、设备、操作台等表面，使用含氯制剂消毒（常规是84 消毒剂） 10～30 min后再清水擦拭。尽量减少地面污染，地面、物面有污液、污血时及时用2 000 mg/L 有效含氯消毒溶液（常规是84 消毒剂） 擦拭。 总之，在NCP 疫情防控期间骨科手术过程中应严格按照国家卫健委和相关部门各种规范、指南、共识进行操作，尽可能的减少医务人员职业暴露和院内交叉感染的可能，打赢这次疫情防控的总体战、阻击战，部分内容有待一步改进和完善。

参考文献：

1.宋艳芹, 刘悦明, 于先会.骨科手术室护士的职业危害因素及防护[J] .中国误诊学杂志, 2018, 8(8):1817 -1828.

作者简介：王思博，男，汉族，石河子大学医学院第一附属医院，住院医师，无职务，骨科常见病的诊治。

 通讯作者：杜新辉，1976年5月出生，汉族，男，石河子大学医学院第一附属医院骨二科，副主任医师，手显微外科，创伤外科。