766例上消化道出血诊治回顾

766例上消化道出血诊治回顾

蔡彦

蔡彦（南宁市红十字会医院消化内科广西南宁530012）

【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）38-0027-02

【摘要】目的探讨上消化道出血的病因及治疗方法。方法对我院消化内科2001/2010年收治的上消化道出血住院病人的临床资料进行回顾性分析。结果本地区上消化道出血病因构成依次为：消化性溃疡、肿瘤、食管胃底静脉曲张（EV）、急性胃黏膜病变、慢性炎症、食管-贲门黏膜撕裂症(Mallory-Weiss综合征)、肌瘤、息肉反流性食管炎，其他不明原因者。其中消化性溃疡、肿瘤、食管胃底静脉曲张、位居前3名。结论上消化道出血男性患者多于女性；上消化道出血各年龄组均以溃疡为首位原因；随着年龄增加，消化性溃疡发病比例降低，胃癌和食管胃底静脉曲张发病比例上升；急诊胃镜有很好的诊断和治疗价值。

【关键词】上消化道出血病因消化性溃疡胃镜

上消化道出血是内科常见的且有潜在生命危险的急症，近年来上消化道出血的病因构成和临床特点的现状发生了一些变化，现将我院2001/2010年收治的上消化道出血住院病人的临床资料进行回顾性分析分析如下。

1临床资料

1.1一般资料全组766例，符合上消化道出血临床诊断标准[1]766例上消化道出血病人中，男615例(80.29%)，女151例(19.71%)；年龄13～96岁，平均(46.8±13.1)岁；首诊入住消化内科后转外科治疗93例，其中内科保守治疗无效或出现其它并发症而转外科急诊手术的病人15例(分别为消化性溃疡并大出血9例和穿孔6例)。行胃癌手术治疗和肝硬化门脉高压切脾断流等限期或择期手术治疗的分别是56例(63.01%)和22例(20.55%)。所有患者均以呕血和/或黑便为主要症状就诊。呕血伴黑便259例(33.81%),呕血154例(20.10%)，黑便353例(46.08%)；入院时有周围循环障碍表现者369例(48.17%),收缩压<90mmHg者269例(35.12%)，心率≥100bpm者191例(24.93%)。轻度贫血221例(28.85%)，中度贫血312例(40.73%)，重度贫血233例(30.42%)；死亡21例(2.74%)，死亡者平均年龄(65±14.3)岁，其中15例大于60岁(71.43%)。

1.2处理与治疗无禁忌征者，均行急诊胃镜检查。每例至少1次胃镜检查，不能明确出血原因者，选择时机进行第2次胃镜检查，20例行3次胃镜检查和治疗。常规消化道内镜检查不能确定出血来源的持续或反复消化道出血者，要行结肠镜等检查除外下消化道出血。患者入院后快速建立静脉通路，常规留置中心静脉。根据失血量的多少在短时间内输入足量液体，平均补液量2000ml-2500ml，晶体与胶体比例为3∶1。晶体以乳酸钠林格液氏为主，胶体为全血、成分血、明胶、羟乙基淀粉(HES)、万纹；按不同休克或贫血程度适当使用血管活性药物、KATP通道抑制剂(血管加压素或亚甲蓝)等。常规使用质子泵抑制剂、生长抑素及其衍生物,如奥曲肽、止血药物、抗生素等,静脉曲张破裂出血者加用生长抑素。一般处理措施包括卧床休息，急性期禁食水，心电五项监护等。行胃镜(包括急诊或非急诊胃镜)检查时发现有活动性出血或再发出血可能者，行内镜下治疗，采用喷洒凝血酶、冰生理盐水、1∶10000肾上腺素以及高频电凝；少数行静脉曲张套扎术；9例行内镜下金属止血夹钳扎止血；内镜下治疗232例，首次止血成功218例（93.97%)。住院期间观察若出血不停止，或有活动性出血，再发出血者及时选择内镜下止血，包括多次内镜下止血，必要时转外科治疗。本组766例上消化道出血内科治疗成功652例(85.12%)，死亡21例，死亡病人中直接死于急性大出血的有9例(42.9%)；另12例死于肿瘤消耗及严重基础疾病，主要是心衰和难以控制的肺部感染；保守治疗无效或出现其它并发症而转外科处理93例。

2结果

2.1引起上消化道出血病因见表1。

表1上消化道出血病因（n=766)

注：溃疡指消化性溃疡，含十二指肠溃疡、胃溃疡、复合性溃疡。

表1可见，上消化道出血病因构成依次为：消化性溃疡、肿瘤、食管胃底静脉曲张（EV）、急性胃黏膜病变、慢性炎症、食管-贲门黏膜撕裂症(Mallory-Weiss综合征)、肌瘤、息肉反流性食管炎，其他不明原因者。其中消化性溃疡362例（47.26%），肿瘤169例（22.06%），食管胃底静脉曲张93例（12.14%）位居前3名。

表1提示，上消化道出血各年龄组均以溃疡为首位原因，中、老年人第二位原因为上消化道肿瘤，青少年人第二位原因为急性黏膜损害（25.21%），而老年人黏膜损害则较少，只占老年人患者的8.86%。随着年龄增加，消化性溃疡发病比例降低，胃癌和食管胃底静脉曲张发病比例上升。

3讨论

胃镜检查已被认为是上消化道出血检查的首选方法[2]。急诊胃镜检查对出血部位，病因诊断率高，特别是对急性黏膜病变的诊断有决定性意义；内镜止血已被认为是治疗上消化道出血的首选止血方法，通过内镜进行局部止血治疗，可明显减少患者出血量及输血量，减少住院时间，降低死亡率；急诊胃镜及胃镜下治疗急性上消化道出血更有价值[3]；急诊胃镜除了能迅速明确出血原因，还可尽快发现活动性出血灶，进行相应的内镜治疗，达到控制出血。

文献报道，上消化道出血病因中消化性溃疡是最主要病因[4]本组上消化道出血病因中消化性溃疡也是最主要病因，其中以十二指肠溃疡多见。张秋瓒等[3]报道79例急性非静脉曲张消化道出血患者应用内镜下金属止血夹止血治疗，止血效率高；认为该方法操作简单、高效、并发症少等优点；本组9例行内镜下金属止血夹钳扎止血患者中3例胃溃疡、5例急性黏膜病变、1例Mallory-Weiss综合征，仅1例胃溃疡止血失败，其余8例均成功。本组消化道肿瘤是发病比例第2位的病因，尤其在大于60岁的老年病人中是最主要的上消化道出血病因。近年来，上消化道出血发病年龄越来越趋于老年化。本组资料大于60岁的老年病人占所有上消化道出血病人的31.0%，这一现象可能与近年来人口结构老年化有关。老年病人不仅是胃癌的高发人群，同时合并多种基础疾病的比例也明显高于青中年病人，这导致阿司匹林和非甾体抗炎药在老年病人中的大量使用，使老年病人的上消化道出血尤其是非甾体抗炎药相关的消化性溃疡发生率在不断增加，同时这些基础疾病也增加了老年上消化道出血病人的死亡风险。Blockson等[5]研究显示，年龄大于60岁的老年病人的再出血风险会加倍，对于高龄的且有严重伴随疾病的上消化道出血病人其死亡率可增加到35%，老年上消化道出血患者主要死因是心血管并发症或其它伴随疾病，只有不到20%的死因是无法控制的上消化道出血；即使是内镜检查治疗技术提高的今天，上消化道出血总体发生率和死亡率都没有改变的事实。因此我们在临床工作中应重视老年病人，对于老年病人应在治疗上消化道出血原发病的同时对其基础疾病进行同步监测及治疗，控制基础疾病的急性发作及进一步恶化，加强对老年病人入院后的监控，尤其是合并重要脏器疾病的高龄病人。对于因慢性疾病而长期服非甾体抗炎药的病人应使用药物预防消化性溃疡。老年病人中消化道肿瘤发病率较高，且多合并严重心肺基础疾病，这一现象直接导致无论在病因上，还是一般健康状况上，老年病人都是死亡的高危人群。食管胃底静脉曲张成为上消化道出血的第3位病因。我国的病毒性肝炎，特别乙肝发病率较高，肝炎后肝硬化的发病随之在增高。另外近年来酒精性肝硬化的发病率也在不断增加，导致食管胃底静脉曲张成为了主要的上消化道出血病因之一。除病因不明的死亡病人外，明确病因的死亡病人中食管胃底静脉曲张所占比例最高，其次是胃癌。这说明食管胃底静脉曲张在所有上消化道出血病因中是最凶险、直接危及患者生命且有高危再出血的病因。另外食管胃底静脉曲张的病人大多基础都有失代偿期肝硬化病史，应对食管胃底静脉曲张的病人严密监护，积极进行内镜下治疗，预防再出血。胡晓华等[2]采用三腔二囊管后于胃囊内注气联合应用奥曲肽治疗食管静脉曲张破裂大出血患者，止血效果显著；同时重视基础疾病的失代偿治疗，降低死亡率。

参考文献

[1]江绍基.胃肠病学[M].上海：上海科学技术出版社2001:1.

[2]胡晓华,胡文,张正芹.食管静脉曲张破裂大出血的急救体会[J].临床消化病杂志201123（1）:55-56.

[3]张秋瓒，王秀茹，张淑贤.内镜下止血夹治疗在急性非静脉曲张性消化道出血中的应用[J].临床消化病杂志，2010，22（6）：327-328.

[4]蔡陈效.上消化道出血病因趋势及相关因素分析[J].胃肠病学和肝病杂志.2008；5：387-388.

[5]BlocksonJM,TokiokaS,SugawaC,Currenttherapyfornonvaricealuppergastrointestinalbleeding[J].SurgEndosc,2004,18:186.