成人Still’s病继发噬血细胞综合征1例并文献复习

成人Still’s病继发噬血细胞综合征1例并文献复习

龚亮亮

龚亮亮

（浙江大学医学院附属第一医院风湿免疫科浙江杭州310000）

【关键词】成人Still’s病噬血细胞综合征

【中图分类号】R593【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）13-0200-01

噬血细胞综合征(hemophagocyticsyndrome,HPS)又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH)，是可由多种病因引起的淋巴、单核巨噬细胞系统失控性激活、增生且伴有噬血现象，并分泌大量炎性因子导致机体处于炎症状态的一组临床综合征[1]。成人Still’s病合并HPS是风湿免疫病中常见的严重、甚至致命的并发症，其发病机制复杂，临床表现缺乏特异性，病情进展迅速，病死率高，预后差[2]，因此，正确判断病情、及时准确诊断极为关键。笔者治疗1例继发于成人Still病的噬血细胞综合征，疗效满意，报告如下。

患者，女性，38岁，因皮疹20余天，反复发热伴关节肌肉痛10余天于2013年5月26日入院，患者入院前20余天无明显诱因下出现全身皮疹伴瘙痒，当时无发热及关节肿痛，当地医院给予抗过敏治疗后症状无明显缓解。约10天后出现发热伴全身关节肌肉疼痛，体温约38-39℃，外查白细胞13.3X109/L，中性粒细胞比例90.1%，CRP58.87mg/L，给予抗感染治疗症状无缓解。为进一步诊治入我院。既往体健。入院时查体：体温38.6摄氏度，脉搏102次/分，呼吸21次/分，全身散在点状皮疹伴抓痕，入院后观察热型呈稽留热，高热时皮疹加重，热退皮疹减轻。完善相关辅助检查：血常规示白细胞计数16.2×109/L，中性粒细胞(%)71.3%，血红蛋白121g/L，血小板计数129×109/L。超敏C反应蛋白78.0mg/L。血沉64mm/h。肝功能示谷丙转氨酶81U/L，谷草转氨酶86U/L，铁蛋白12988.4ng/mL。D二聚体110900ug/L。抗核抗体+1：20。尿常规、粪常规、常规四项、凝血功能、甲功、肾功能、类风湿因子、HLA-B27、pANCA+cANCA、MPO+PR3未见明显异常。T-SPOT阴性。血培养、痰培养阴性。肺部CT示颈根部及纵隔内多发稍大淋巴结。肝胆脾胰彩超示肝多发囊肿，胆囊多发息肉，后腹膜扫查未见明显异常。浅表淋巴结彩超：双侧颈部、双侧腹股沟淋巴结探及，屁髓质分界尚清。骨髓穿刺活检：造血组织增生活跃。骨髓免疫分型及染色体检查无异常。予抗感染治疗无效，诊断“成人Still’s病”，加用甲泼尼龙40mgQ12H、保肝、护胃、抗过敏、补钙等对症治疗。一周后体温基本正常，激素逐渐减量40mgQ12H。后患者再次出现发热、全身皮疹，复查血常规提示白细胞计数1.9×10E9/L，中性粒细胞(%)56.5%，血红蛋白92g/L，血小板计数66×10E9/L，肝功能提示谷丙转氨酶877U/L，谷草转氨酶513U/L，总胆红素85μmol/L，直接胆红素61μmol/L，间接胆红素24μmol/L。纤维蛋白原0.67g/l，血沉3mm/h，CRP1.9mg/L，再次行骨髓穿刺提示涂片单核细胞比例偏高，并可见异淋样细胞及吞噬现象。同时行PET/CT检查提示1.脾大伴FDG代谢弥漫性增高，双侧颈部、双腋下、纵隔内、后腹膜及双侧腹股沟多发小淋巴结影显示伴轻度FDG代谢增高，余全身（包括脑）PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。2.肝内多发囊肿。行肝脏穿刺提示：（肝脏）呈急性肝细胞损伤改变。考虑继发嗜血细胞综合症，予加量甲泼尼龙针至80mgQ12H，加强护肝等治疗。2周后体温逐渐恢复正常，皮疹消退，各项指标复查好转。复查查血常规：白细胞计数5.4×109/L，中性粒细胞(%)71.9%，血红蛋白115g/L，血小板计数166×109/L。2肝功能提示谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶64U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素12μmol/L，间接胆红素6μmol/L。铁蛋白396.7ng/mL。D二聚体1270ug/L。予以出院，随访近1年，目前美桌乐片8mg口服治疗，一般情况良好，未再有疾病复发表现。

讨论：1979年由Risdall等首先报道HPS，随后渐被临床医生重视，并陆续发现报道。噬血细胞综合征又称嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症，属于组织细胞增生症第Ⅱ类，分为原发性HPS和获得性HPS2类[1]。原发性HPS即家族性嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症（FHL），多发生于婴幼儿，部分可通过病毒感染触发；继发性HPS可在任何年龄发病，与感染、恶性肿瘤及自身免疫性疾病等有关。HPS的发病机制未完全明确，目前研究认为免疫系统中不同的基因异常导致的免疫缺陷是HPS的潜在因素。免疫活性细胞过度增殖，可产生大量炎性细胞因子，刺激巨噬细胞持续增殖、活化，导致巨噬细胞又释放大量炎性细胞因子和活化细胞毒T细胞，形成过度的炎症反应，造成机体多脏器损害[2]。获得性HPS常继发于感染、恶性肿瘤[3]、自身免疫性疾病[4]及特殊药物等。继发于自身免疫性疾病的HPS又称为自身免疫相关噬血细胞综合征（autoimmuneassociatedhemophagocyticsyndrome，AAHS）[5]。日本一项全国性研究证实在收集的567例HPS患者中，自身免疫性疾病相关HPS占9.3％[6]。另一项涉及1014例自身免疫性疾病患者的研究证实，成人Still病患者有7.7％继发了HPS，高于系统性红斑狼疮[4]。

目前，对于HPS的诊断推行国际组织细胞协会HLH-2004诊断标准[7]，符合以下2条中的2条则诊断成立：1.分子生物学情况符合HPS；2.满足以下8条指标中的5条:①发热:体温＞38.5℃并持续7天以上；②肝、脾、淋巴结肿大;③非骨髓造血功能降低所致的血细胞减少(累及外周血两系或三系)；④高三酰甘油血症或(和)低纤维蛋白原血症:三酰甘油≥3mmol/L，纤维蛋白原≤1.5g/L；⑤组织细胞占骨髓涂片有核细胞≥2%，其中吞噬血细胞现象的噬血组织细胞≥1%；⑥NK细胞活性降低或缺如；⑦高血清铁蛋白;⑧sCD25＞2400000U/L。此外，如有发现HPS相关的分子遗传学异常者，结合临床可诊断为FHL:如PＲFI、UNCl3D、STXIl、STXBP2等基因突变。本例患者存在发热、脾肿大、血三细胞减少、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症、骨髓见噬血现象、铁蛋白浓度大于500μg/L等，满足第2条标准中5条以上指标，诊断继发性HPS明确，原发病为成人Still病。治疗上，获得性HPS应尽快明确原发病，并对原发病进行治疗，同时针对HPS进行治疗[8]。本例患者经治疗症状好转，其后继续对成人Still病进行治疗，HPS未有复发。

参考文献

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[2]李芳秋．噬血细胞综合征发病机制及实验诊断[J]．临床检验杂志,2004,22(1):532-541.

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[4]FukayaS,YasudaS,HashimotoT,etal.Clinicalfeaturesofhaemophagocyticsyndromeinpatientswithsystemicautoimmunediseases:analysisof30cases[J].RheumatoLogy(Oxford),2008,47(11):1686-1691.

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[7]HenterJI,HorneA,AricóM,etal.HLH-2004:Diagnosticandtherapeuticguidelinesforhemophagocyticlymphohistiocytosis[J].PediatrBloodCancer,2007,48(2):124-131.

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