简化护理书写流程对提高护理质量的探讨

简化护理书写流程对提高护理质量的探讨

刘阳

◆刘阳

（湖北民族学院附属民大医院耳鼻喉口腔科445000）

【摘要】目的讨论简化简化护理书写记录对提高护理服务的效果。方法将我院某个病区以护士站为界，分成前后两个护理示范单元，护理一单元选取20个床位为观察组，护理二单元选取20个床位为观察组，对照组采取一般常规护理书写规范，观察组采取简写的护理书写进行记录。结果经过一个月的护理，观察组的病人满意度和护理满意度都明显优于观察组（P<0.05），并认为简化护理书写的一些不必要的繁琐流程有利于提高病人满意度和护士满意度。结论简化护理相关的一些不必要的重复书写内容，有利于减轻护士的负担，有充分的时间把书写的时间放到护理病人身上，从而提高了病人满意度和护士满意度。

【关键词】护理文书书写；护士满意度；病人满意度。

医疗服务行业是一个严谨的行业，每个人都非常关心医疗行业的次序，质量，而今年来，医疗纠纷的不断激化，卫生相关部门对医疗服务的检查内容，以及医院发展的方向，对病人的护理记录，护理书写内容越来越多，书写的时间也越来越长，不仅仅加大了护士的工作负担，同时也减少了护理去真正护理病人的时间。不利于护理行业的发展和护理服务的提升。我院的护理书写也内容总共分为入院首页，外科病人疼痛评分，压疮评分、营养评分、管道评分首页和分页。护理记录单。评估方式为天天评分，班班书写。基于此，我科室取得护理部及相关部门的同意对病区分成两个护理单元，通过实际的不同的护理书写模式，观察护理服务的质量，现将对照情况汇报如下。

对象和方法

1.1研究对象

从2015年2月到6月选择我科室以护士站为界限的前后各20张床位分别收治的对照组389人和和观察组377人为研究对象。对照组和观察组的病人均为一个教授收治，病情情况和年龄情况无统计学意义（p>0.05）。

1.2研究方法

1.2.1观察组

取得同意观察组通过和护士长沟通，取得护理部同意之后，在不违反大的原则下面请求护理部适当给予政策上的支持倾向，对一些简化的项目争取护理部同意之后以书面的形式上交给护理部，护理部在质控期间对一些书面上有的简化的护理内容可以不做特殊扣分处理。（2）实施内容我院的病人护理记录内容主要包括有首次护理评估单，体温单，病人压疮评估的诺顿评分表，跌倒评分表、生活自理能力评分表、管道评分表、疼痛评分表、营养状况评分表、深静脉血栓评估表。个表的评分时机分别为压疮是病人入院时，转科时，手术超过两个小时，危机重症患者，总分20分小于12分每三天评估一次，12-14分每星期评估一次。跌倒评分为大于6分每星期评估一次，生活自理能力评分为45分为重度依赖，45-75为中度依赖，75-99为轻度依赖。中度依赖为没星期评估一次，重度依赖为每三天评估一次，疼痛评分表为每天评估一次，评分大于3分为每班需要评分一次，管道评分为每班评分一次，评分大于8分为每班需要评分一次，其次管道需要每班记录管道的颜色，性状和量的变化，每班写一次，营养评分为患者手术后，禁食、以及肠外营养都需要评分。经过改革之后，病人只需要在首次入院护理记录单上面评分即可，减去了重复评分的要求，如果压疮管道需要复评时候，只需要在护理记录单上面评分即可。严格护理部要求的各种其他的规章制度的要求。

1.2.2对照组

对照组还是采取常规的原来科室的护理部规定的护理记录单的书写办法进行书写。及各个评估表及时书写，评估表的评估时间进行定时的完成。

1.3效果评价

1.3.1病人满意度评价

四个月的护理实践结束后对所有护理过的两个单元的病人经行随机抽取200人作为满意度回访对象，调查他们对护理的满意度情况，总分设定为10分，最满意为10分，最不满意为0分，1-3分为不满意，4-6分为一般满意，7-10为非常满意。要求病人或者家属给出相应的得分情况。评分的内容分别从护士的责任心、护士巡视病人的时间、被呼叫时护士及时赶到的满意度情况，护士对相关用药和操作的解释情况，护士和病人的沟通情况等维度进行和病人沟回访。

1.3.2护士的满意度评价

四个月结束后再对病人电话回访的同时也对护士进行回访，回访的维度分别从护士对两种护理方式的最佳认同感，护士对两种护理书写的压力感。回访的对象分别为两个单位的每个单元的10名护士进行问卷调查。调查总分为10分，1-3分为不满意，4-6分为一般满意，7-10为非常满意。

1.4统计学分析

采用spss18.0统计学软件进行统计学分析，均数标准差用±标准差进行描述，统计学检验方法采用秩和05检验的方法。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1四个月的分段护理结束后电话回访显示观察组的大部分病人都给予了护理以前所未有的高度评价98%的人给予了10分的搞分值。而对照组的平均分值都在7分到8分左右。差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

病人对护士满意度电话回访情况（表1）

组别例数满意一般不满意

对照组2001016633

观察组2001284923

Z-0.225-0.557-0.215

p0.0020.0040.0450.049

2.2在对护士的满意度评价中观察组的护士出来一人之外所有人都对新的护理文书的书写持有肯定的态度，而对照组的护士对当前的现状比较悲观，具体情况见表2。

护士对两种护理方式的满意度情况（表2）

组别例数满意一般不满意

对照组10424

观察组10631

Z-0.458-0.335-0.558

p0.0310.0450.012

3讨论

3.1在我过现阶段正处在医学发展的一个关键性的阶段，由于中国的具体国情决定了我过医疗行业还需要一个持续性的该改进，由于我过的人口众多，各地区发展也不平衡，医疗服务行业的投入有限，虽然我们现在大多数医院已经开始采用了电子医嘱的形式，电子病历，电子护理记录，但是大多数地方还在采用手写的护理记录，手写的医嘱，这些都给医疗和护理带来了很多负3.2现阶段国家对医疗服务行业的要求越来越高很多医院在开展优质护理服务的大环境下对护理医疗服务的要求也越来越激进，对护理文书的书写方面也拉倒了一个很高的要求，特别是是很多过程重复操作的现象非常严重，许多护士和领导为了避免检查扣分，宁愿多写一点，浪费更过时间也不会吧时间交给病人，反而降低了医疗护理服务的质量，一般正常收治一个病人至少得要45分钟左右的时间，每天大部分时间都在书写当中。

3.3简化护理书写是一个长期的过程，不仅要有科室领导的努力，医院卫生部门的领导也是密不可分的，只有国家重视了这个问题，真正的减负措施才会真的有章可循，不会给护士造成心理阴影，才会把时间真正交给病人，交给护士。