异基因造血干细胞移植病人预处理应用白消安的护理

异基因造血干细胞移植病人预处理应用白消安的护理

缪娟陈敏谢丽炜

缪娟陈敏谢丽炜

（浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州３１０００３）

【中图分类号】Ｒ４７３【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－０１４９－０１

【摘要】回顾性总结１００例在预处理方案中应用白消安针剂的造血干细胞移植患者。术前准确评估患者的生活、饮食习惯及对化疗产生的常见不良反应，预处理期间严格做好一般护理、用药管理、及不良反应的预防，后期尽早发现并及时处理并发症对提高预处理效果，促进移植疗效至关重要。本组１００例患者均获得造血重建。

【关键词】白消安预处理护理

异基因造血干细胞移植（ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ）是治疗恶性血液系统疾病的一种有效方法，预处理化疗是决定ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ成功与否的重要环节之一。白消安／环磷酰胺（ＢＵ／ＣＹ）是经典的预处理方案［１］，其中白消安（ＢＵ）商品名为白舒非，是强效的细胞毒性药物有效杀伤残余肿瘤细胞，由于白消安高度抑制骨髓，能严重损害黏膜，消化道反应也十分突出，还可引起癫痫发作。因此对使用白消安病人的护理尤其重要。现将该药的应用及护理报告如下。

１资料与方法

１．１一般资料２０１４年１月～２０１４年１２月，我院血液科骨髓移植中心共行造血干细胞移植（ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ）为１０８例，其中男性６５例，女性４３例，年龄７－６５岁，平均年龄３８．７５岁。行亲缘半相合造血干细胞移植５７例，亲缘全相合造血干细胞移植３２例，非亲缘全相合造血干细胞１１例，自体造血干细胞移植８例，其中采用静脉剂型白消安联合环磷酰胺针剂及司莫司汀胶囊口服的患者１００例，８１例患者额外使用免疫抑制剂（即复宁／ＡＴＧ），临床效果满意。

１．２方法采用ＢｕＣｙ方案，移植前第７天开始，使用白消安０．８ｍｇ／（ｋｇｄ）加入生理盐水１００ｍｌ静脉滴注，每次维持２ｈ，每６ｈ１次，连用４天，移植前第４天同时使用碱化液（ＮＳ５００毫升／ＧＮＳ５００毫升＋碳酸氢钠３０毫升＋氯化钾１０毫升），移植前第３天以环磷酰胺６０ｍｇ／（ｋｇｄ）加入生理盐水２５０ｍ，ｌ静脉滴注１ｈ，１次／ｄ，连用２天，移植前第１天休息，晚上口服司莫司汀胶囊，第０天接受造血干细胞移植。丙戊酸钠（德巴金）缓释片为预处理方案时的辅助用药，每日一次，每次５００毫克，用于防止白消安引起的癫痫发作。在使用环磷酰胺期间加用等剂量的美司钠预防出血性膀胱炎的发生，同时予以止吐、抑酸等辅助治疗减少药物消化道副反应，环孢素Ａ持续静脉输注和短程甲氨蝶呤（ＭＴＸ）预防移植物宿主病（ＧＶＨＤ）。

１．３药物的配制及应用生理盐水为稀释液，稀释液用量为白消安原液的１０倍，以保证静脉注射浓度为０．５毫克／毫升［２］。输液时应注意单通道输液，并使用静脉输液泵限速输注，输注时间为２ｈ，每６ｈ给药１次，４天用药共１６次，每次用药前后均需用生理盐水冲洗导管，并保持管道通畅。

２．结果

２．１白消安相关毒副反应使用白消安的患者１００％出现不同程度的恶心、呕吐毒副反应，１００例异基因造血干细胞移植病人在预处理期间有３例患者发生细小肢体抽搐等癫痫前兆症状，及时采取措施后病情未进一步发展，２例患者发生癫痫小发作，经过地西泮、丙戊酸等药物治疗迅速控制病情，均无出现唇舌咬伤误吸窒息和肢体碰撞损伤。

２．２移植后造血重建情况１００例患者均在２周～３周获得造血重建，供者干细胞均顺利植入，无移植相关死亡。

３．护理

３．１用药护理异基因造血干细胞移植病人使用白消安通常有两种给药方式：静脉给药和口服给药，本中心均使用静脉注射用白消安，共使用４天，每天４次，每次静脉维持时间＞２ｈ，静脉输注白消安前、后均应先用生理盐水冲输液管道，以避免药液浪费。大剂量白消安可通过血－脑屏障作用于中枢神经系统，诱发癫痫。［３］因此当病人使用大剂量白消安化疗的同时，需给予负荷量的丙戊酸钠（德巴金）缓释片，每次０．５ｇ口服，每天１次，使丙戊酸钠（德巴金）血药浓度快速达到有效浓度，给药前告知病人丙戊酸钠（德巴金）的重要性，尽量在白消安前３０ｍｉｎ服药，督促病人按时服药，确保病人无漏服。密切观察病人的生命体征和意识状态，仔细听取病人的主诉，注意有无眩晕、心悸、肢体麻木和肢体局部抽搐等先兆，及早发现异常并及时通知医生，给予相应处理，在癫痫发作时，立即采取相应措施，将病人的头偏向一侧和清除口腔鼻腔等分泌物，防止误吸窒息并将压舌板放在病人的上下臼齿之间，防止咬伤唇舌等。对于抽搐严重病人，积极保护病人肢体免受碰撞损伤，同时遵医嘱静脉给予地西泮等镇静药物。

３．２病情观察在使用白消安期间指导病人卧床休息时拉上床栏，注意观察病人有无癫痫先兆的发生，如失眠、焦虑、眩晕、抑郁、四肢抽动、困倦、嗜睡、躁动不安、幻觉等，告知病人如发生上述症状，应立即卧床休息，拉上床栏后打铃，认真听取病人的主诉，立刻汇报医生，遵医嘱给予地西泮等药物处理，争取做到早发现、早处理，避免癫痫甚至癫痫大发作的发生。

３．３导管护理颈内静脉导管是进行药物治疗和营养支持的重要通道，护理不当会导致感染，影响移植的进程。颈内静脉局部护理必须严格按照无菌操作原则进行，每５天换药１次，先用酒精清洗插管口３～５遍，用碘伏消毒３～５遍，观察穿刺点及周围皮肤有无红肿、疼痛、渗血、渗液，用无菌敷贴覆盖。嘱患者保持局部清洁干燥，如有导管外移不可回纳，疑有导管感染立即拔管并做细菌培养。所有患者使用白消安均经颈内静脉导管输入，预处理期间无药液外渗及导管感染。

３．４胃肠道反应护理有效地降低胃肠道反应，有利于预处理化疗的进行，白消安是目ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ预处理方案的常用药物之一，静脉型使用方便，给药量精确，个体差异小，具有稳定、可预测的药代动力学优势［４］。每日用药前常规静脉注射止吐剂。胃肠道反应轻微的患者，指导其全身放松、深呼吸，或进行适当的活动，采用分散注意力的方法减轻反应；反应较重者，遵医嘱加用止吐剂。护士每班观察患者恶心、呕吐的程度，呕吐物的量、性质并做记录。指导患者每次呕吐后及时漱口，并给予清理呕吐物以减少不良刺激。胃肠道反应使部分病人拒绝进食，向病人说明化疗期间摄取足够营养和相对减轻胃肠道反应的方法和重要性，首先，饮食应清淡、少渣、易消化和少刺激性，避免油腻、粗糙和带骨带刺的食物，以免损伤口腔和消化道黏膜。其次，要注意少量多餐，细嚼慢咽，两餐之间可进食适量营养性辅助食物，必要时可遵医嘱行肠外营养支持治疗。

３．５心理护理ＨＳＣＴ患者预处理及移植期间长期处于相对封闭的环境，相对缺乏家庭与社会支持，预处理带来的不适及相关知识来源缺乏，患者心态处于紧张、焦虑、恐惧状态，应重视与患者的沟通与交流，倾听并重视患者感受，取得家属的支持，发现患者不良情绪时及时疏导，使移植医疗护理工作能顺利进行。所有患者通过心理疏导及加强护患的双向交流，减轻病人孤独感，减轻呕吐、改善心情、改善食欲和睡眠等办法，鼓励病人并调动病人积极的心理因素，增加其战胜疾病的信心［５］。

４讨论

造血干细胞移植中神经系统的并发症发生率相对较高、危害较大、病死率高，其中最为常见的就是ＢＵ／ＣＹ预处理方案中白消安相关的癫痫发作，因此如何有效预防和治疗围移植期药物相关癫痫的发生是造血干细胞移植护理中面临的严峻问题。我们针对采用ＢＵ／ＣＹ预处理的移植患者，充分认识到该类患者具有癫痫发作的高危因素，在药物预防的基础上护理人员通过主动加强用药护理，细致做好病人病情观察，提前预知病情和及时有效的对症护理，同时针对每个病人的情况实施个体化心理护理和健康教育，帮助病人平稳顺利地度过预处理期，积极有效地预防和治疗大剂量白消安导致癫痫的发生，确保造血干细胞移植的顺利进行。

参考文献

［１］胡晓蓉，廖巧芬，陈欣，静脉用白消安在造血干细胞移植中的应用和护理［Ｊ］．护士进修杂志，２００７，２２（１１）：１０１１－１０１３

［２］康利芳，何华，朱莉雯，异基因造血干细胞移植预处理中静脉注射白消安的护理［Ｊ］．中华现代护理杂志２０１１，１７（２）：１７６－１７７

［３］唐淑景，宁晓辉，王彦芝，外周静脉置入中心静脉导管护理［Ｊ］．护理实践与研究，２０１０，７（４）：６５－６７

［４］肖浩文，肖扬，蒋祖军，等．不同剂型白消安联合环磷酰胺预处理方案在异基因造血干细胞移植中严重毒副反应观察［Ｊ］．临床血液学杂志，２００９，２２（９）：４９３－４９４

［５］颜霞，造血干细胞移植病人的心理反应及护理干预［Ｊ］．护理研究，２００５，１９（１１Ａ）：２２６１－２２６２