食管裂孔疝外科手术修补治疗分析

(整期优先)网络出版时间:2016-12-22
/ 2

食管裂孔疝外科手术修补治疗分析

郭德庆

黑龙江省大庆油田总医院黑龙江大庆163001

【摘要】目的:探讨食管裂孔疝外科手术修补治疗方法及疗效。方法:选取食管裂孔疝患者34例外科手术修补的方法资料进行分析。结果:手术时间120~280min,平均180±30min。术中出血量平均100ml,术后6~10h拔除胃管,术后恢复良好,症状消失。结论:食管旁疝修复治疗疝内容物还纳并固定在腹腔,使之不能再扭转或疝回胸腔;缩窄食管裂孔,标准修补和大裂孔的矫正均可产生满意的结果。大的疝往往显示出食管的缩短,在完成修补后有明显的张力。

【关键词】食管裂孔疝;手术治疗;修补治疗

食管裂孔疝是指胃的一部分经过膈肌的食管裂孔突入胸腔和纵隔。食管裂孔疝的主要病理改变是食管、胃连接部的上移,常合并有食管胃返流。此种疝无论有无症状,一旦确诊即需手术治疗,本病有发生重大并发症的潜在危险。不能缓解的胃扭转和梗阻、疝内容嵌顿和坏死、胃穿孔的病人,均应急症手术。选取2014年1月~2016年6月收治的食管裂孔疝外科手术修补的方法分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组收治的食管裂孔疝患者34例,其中男18例,女16例。年龄15~60岁,平均年龄53±3.5岁。体重37~91kg,平均70±10.5kg。病程最短2周,最长12年。主要临床表现:烧心、反酸、呃逆16例,胸骨后、剑突下疼痛14例,饭后呕吐10例,胸腹胀满6例,咳嗽咳痰6例,吞咽困难4例,胸闷2例,呕血4例,缺铁性贫血6例。所有患者均经上消化道造影明确诊断阳性30例,阴性4例。CT诊断为食管裂孔疝24例,行胃镜检查22例,认断为阳性14例。临床分型:I型食管裂孔疝4例,II型2例,III型20例,IV型8例。

1.2方法

①开胸路径适用于巨大疝、短食管、已有食管周围炎、食管狭窄和复发性裂孔疝者。采用左胸后外侧切口,经第7肋间进胸,切开纵隔胸膜,游离出食管下段后置纱带牵引。切开疝囊,剪除多余疝囊组织,留下1cm~2cm宽的残边。放松牵引纱带,使腹段食管和贲门还纳入腹腔,缝合关闭疝囊,将其固定缝合于膈食管裂孔的腹腔面。膈食管韧带与裂孔缝合3针,褥式固定。最后在食管后方缝合左、右膈脚2针~3针,但需留一指空隙(约1.5cm),防止术后过紧引起梗阻。缝合纵隔胸膜[1]。

②Collis食管裂孔成形术病人取仰卧位,左侧用棉垫垫高30°,作胸腹联合切口,从脐上3cm、距中线2cm处斜向上经第8肋间达背阔肌前缘,切开第8肋间后,再切断肋软骨。然后用开胸器撑开胸腔,显露膈肌,并注意膈神经支的分布,膈肌切口从膈肌的外围作弧形切开,到中央腱再转向内,如L形状,避开膈神经支,如此则膈的上、下面均显露良好。牵开肝、脾,向下推拉胃底,显露裂孔,从左前方切开腹膜,解剖右膈脚的左半部,直到右膈脚的左、右肌束重叠部位。然后再将贲门翻向左侧,分开小网膜,显示右膈脚的右半部。此时先要切断肝的迷走神经支和副肝动脉支,再分断部分肝胃韧带,可见到肝的尾叶。沿右膈脚的右半内侧缘剪开腹膜,直到裂孔的前侧,保留遮盖在膈脚上的腹膜完整。以手指插入裂孔,分离疝人胸腔的贲门和胃部分的粘连,将食管下段游离5cm~6cm,然后从腹腔向下拉胃、贲门及食管下端,送回到膈下。将食管末端移向后右方,置于右膈脚交角的左、右肌束槽内,并在交角处缝合固定食管壁1针[2]。再以粗丝线从食管前侧缝缩裂孔,每针要多缝些裂孔肌,以免撕裂,最后1针要注意使食管在裂孔中松紧适度。为加固缝线,可在缝线之外再间断加补3针,使膈肌重叠遮盖第1层缝线,再将胃底缝合固定在膈下面。缝线在膈顶最高点,前、后各1针,其中1针缝在膈的肝侧韧带切断端。最后缝合膈肌及胸腹壁切口,胸腔可不放引流管。

2结果

手术时间120~280min,平均180±30min。术中出血量平均100ml,术后6~10h拔除胃管,术后恢复良好,症状消失。术后第二天开始饮水,第三天进流食,住院9~23天。住院期间无气胸、食管或胃穿孔出血等并发症,术后早期出现吞咽困难8例,后逐渐消失。出现腹胀4例,经治疗恢复。

3讨论

食管裂孔疝的症状主要由胃内容物反流至食管,引起反流性食管炎所致。I型即滑动性食管裂孔疝,很少发生症状,只有发生胃食管反流才有症状;Ⅱ型即食管旁食管裂孔疝,虽然极少发生胃、食管反流,但可以产生症状,主要由机械性影响所致混合型可以发生上述两方面原因所致的症状。

食管裂孔疝外科治疗的适应证于有并发症的食管裂孔疝,如严重的食管炎、溃疡、出血、狭窄和肺部并发症等。食管裂孔疝合并返流性食管炎,内科治疗后症状无好转者。巨大食管裂孔疝和食管旁疝。食管裂孔疝合并幽门梗阻、十二指肠溃疡或胆石症者。不能排除恶性病变者。食管裂孔疝外科手术方法的选择,不论采用哪种切口,对食管裂孔疝的修补都要做到以下几点:①将扩大的膈食管裂孔缝缩,切除疝囊,将胃固定于腹腔。②贲门复位,使腹段食管恢复到膈下正常位置,有足够的长度和锐利的His角,能对抗腹腔压力,恢复贲门关闭机制。③有返流者加行抗返流手术,必要时行幽门成形术。近年开展了腹腔镜下或内镜下的手术治疗,侵袭性极小,安全性高,但远期效果尚待最后确定[3]。对高龄肥胖者,要慎重考虑手术,手术应尽量采用安全简单的方法,并应注意防止发生腹壁疝。

参考文献:

[1]张永昶,王明亮,郑民华.食管裂孔疝修补手术[J].外科理论与实践,2012,17(3):287-289

[2]李学东.食管裂孔疝外科手术治疗的现状与进展[J].医学理论与实践,2013(13):1708-1710

[3]周建松,王树军,周安传,刘艳想.浅析微创手术治疗食管裂孔疝修补术的临床研究[J].中国医药导刊,2014(2):334-334