经后路椎体次全切除三柱固定治疗胸腰椎爆裂型骨折

经后路椎体次全切除三柱固定治疗胸腰椎爆裂型骨折

叶青山1孙春汉2钟浩博2缪海雄2郑剑平2

叶青山1孙春汉2钟浩博2缪海雄2郑剑平2（1广东惠州仲恺区人民医院骨科516229；2广东惠州第一人民医院骨科516002）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）34-0200-03

【摘要】目的评价经后路椎体次全切除三柱固定治疗胸腰椎爆裂型骨折临床疗效。方法严重胸腰椎爆裂骨折20例，新鲜骨19例，陈旧性骨折1例。按Denis分类均为严重的爆裂骨折，D型12例，E型8例。均采用经后路椎体次切除、椎管内减压、椎体间植骨融合后路钉棒内固定治疗。比较手术前后ASIA分级变化，手术前后即刻及末次随访时伤椎前缘高度、Cobb角及椎管容积变化,评价临床疗效。结果20例骨折脱位完全复位，无血管、神经损伤及内固定松动等并发症发生；手术前后椎体前缘高度、Cobb角、椎管容积变化有统计学差异（P<0.05）；术后X线片及CT显示骨折复位良好，椎管减压充分。结论对于严重胸腰椎爆裂骨折经后路椎体次全切可以同时对椎管充分减压，椎体间融合和三柱固定

【关键词】后路椎体次全切严重胸腰椎爆裂骨折减压椎体间融合

SubtotalVertebrectomyofSpineforTreatmentofServeThoracolumbarBurstFracturesThroughthreecolumnsfixationApproach

YeQingshan1,SunChunhan2,ZhongHobO2,MiaoHaixiong2,ZhengJianping2

1DepartmentofOrthopaedics,ZhongkaiDistrictPeople'sHospital,HuizhouGuangdong516229China

2DepartmentofOrthopaedics,HuizhoufirstPeople'sHospital,HuizhouGuangdong516002,China

【Abstract】ObjectiveToevaluatecliniceffectofSubtotalVertebrectomyofSpineforTreatmentofServeThoracolumbarBurstFracturesThroughthreecolumnsfixationApproach.Methods20patientswithservethoracolumbarburstfracturesweretreatedwithsubtotalvertebrectomy,decompression,fusionbetweenvetebralbodysandfixedwithpediclescrewthroughposteriorapproach.Twentywerefreshfractureand1oldfracture.TherewereTypeD12cases,typeE8casesaccordingtotheDenisclassificationsystem.TheneurologicalstatuswascomparedbyASIAscoringsystem,andtheanteriorheightoffracturedvetebralbody,theCobbangleandthevolumerateofspinalcanalandfinalfollow-upwerereviewedpreoperativelyandpostoperatively.ResultsAllfractureanddislocationwasrehabilitatedverywell.Nobloodvessel,nerveinjuryandothercomplicationsoccurred.Theanteriorheightoffracturedvetebralbodyrestored,volumerateofspinalcanalinvolved，CobbangleThechangesofanteriorvertebralheight,Cobbangle,canalvolumechangesPreo-perativeandpostoperativweresignificantlydifferent(P<0.05);X-rayandCTshowedfracturesandspinalcanaldecompressionisfull.ConclusionThedecompression,fusionbetweenvetebralbodys,andthreecolumnfixingcanbeperformdatthesametimethroughposteriorapproachbysubtotalvertebrectomyofspinefortheservethoracolumbarburstfractures,whichisaseffectiveasthroughanteriorandposteriorapproachbutlesstrauma.

【Keywords】SubtotalvertebrectomyServethoracolumbarburstfracturesDecompressionFusionbetweenvetebralbodys

胸腰椎爆裂骨折是临床常见的损伤，该型损伤的特点是脊柱前中柱受累，在轴向应力或轴向力伴屈曲应力作用下使椎体呈爆裂样裂开，椎体后侧骨折片常连同椎间盘组织突入椎管，引起管狭窄、脊髓或马尾神经损伤，传统的后路手术能有效达到减压和重建前中柱的目的。前路手可在直视下清除致压物，达到椎管前方完全减的目的，但手术创伤大。本文采用经后路病椎椎体次全三柱固定治疗严重骨折脱位胸腰段骨折20例，取得良好疗效,现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

收集本院2007年10月至2010年4月经后路椎体次全切除三柱固定治疗胸腰椎爆裂型骨折20例（男15例，女5例）；年龄16～43岁，平均33.7岁。坠落伤9例，交通事故伤8例，砸伤4例。骨折部位：T111例，T125例，L18例，L26例。新鲜骨折19例，陈旧性骨折1例，按Denis分类均为严重爆裂骨折，D型12例，E型8例。神经功能按ASIA标准评定：A级3例，B级7例，C级6例，D级4例。术前均行X线、CT检查,20例患者均为严重胸腰椎骨折脱位,累及三柱。

1.2手术方法

所有的病人在气管插管全麻下进行手术，气管内插管，俯卧于脊柱手术托架上，避免腹部受压。常规C臂机定位后，以骨折椎体为中心，取后正中线切口，逐层切开皮肤、皮下、筋膜及骶脊肌筋膜，沿棘突两侧剥离骶脊肌至关节突外缘，充分显露伤椎以及上、下邻椎椎板及小关节突。伤椎上、下邻椎各植入两枚椎弓根螺钉，根据术前CT扫描结果，在椎体爆裂较严重的对侧用钛棒撑开复位并临时固定，避免行椎体次全切除时及切除术后脊髓发生剪切性损伤，切除伤椎棘突、椎板，切除伤椎上邻椎的椎板下缘和下邻椎的椎板上缘。切除上位椎体的下关节突和下位椎体的上关节突，显露并注意保护爆裂较严重侧上、下神经根，完全切除横突和椎弓根，通过切除椎弓根通道进入椎体行椎体次全切除，保留前纵韧带以及附着在前纵韧带上部分前柱椎体，切除上、下椎间盘以及相应邻近椎体的上下软骨终板，测量钛网至相应长度，将切除棘突、椎板、椎体置入钛网中，植入伤椎中。再在切除椎弓根侧安装钛棒，松开对侧钛棒，双侧压缩使钛网牢固固定后固定钛棒。安放连接杆。冲洗关闭切口，留置引流管。

1.3评价方法

比较术前、术后ASIA分级变化，采用SPSS14.4统计软件包进行分析比较术前、术后即刻及末次随访时伤椎前缘高度、Cobb角及椎管容积变化，

1.4统计学处理

应用SPSS11.0软件作统计学分析，采用t检验比较，P＜0.05为有统计学意义。

2结果

2.1术前、术后椎体前缘高度、椎管容积及Cobb角变化手术前后椎体前缘高度、Cobb角、椎管容积变化有统计学差异（P<0.05），术后即刻椎体前缘高度、Cobb角、椎管容积与末次随访时比较均无明显改变（P>0.05），见表1。

表1严重胸腰椎爆裂骨折20例手术前后及末次随访时Cobb角、椎体高度、椎管容积与术前比bP<0.05

2.2临床疗效所有患者术后均得到随访,随访时间1～13个月(平均10.7个月)。神经功能:本组术9例有不完全性神经损伤患者均完全恢复至正常，有2例神经功能升高1级，1例完全性损伤无恢复。腰痛：VAS评分平均0-2分，其中0分4人，1分2人，2分2人，均不需要服用止痛药。

2.3影像学检查所有患者平均随访6个月时达到骨性融合。无内固定松动、断裂及脱出。术后椎体高度恢复满意,随访时椎体高度、椎间隙高度丢失少,术前伤椎前缘平均高度13.4mm,术后27.8mm,末次随访平均27.5mm。随访椎体高度平均丢失0.3mm,丢失率为1.2%,基本保持原有高度。后凸Cobb角术前14°～27°(平均18.2°),术后恢复至0°～8.2°(平均3.7°)。术后X线片及CT显示骨折复位良好，椎管减压充分,见图1。

图1术后X线片及CT显示骨折复位良好，椎管减压充分,

2.4手术时间、出血量、并发症所有手术均顺利,时间为190-350min,平均247min。术中出血950～1950mL,平均1200毫升。术中未发生神经、血管损伤，无感染等并发症。

3讨论

严重胸腰椎爆裂骨折为三柱损伤，在轴向应力伴屈曲应力作用下使椎体呈爆裂样裂开，椎体后侧骨折片常连同椎间盘组织突入椎管，后方韧带或骨性结构破坏，椎管前后方均受压，引起椎管狭窄、脊髓或马尾神经损伤，脊柱严重失稳[2]。大部分的胸腰段骨折不需要外科的手术治疗，即使是一些有神经功能受损的患者，可以通过体位复位、卧床休息、石膏、支具等方法取得良好的疗效2-4。但是，一些损伤比较严重的也需要手术治疗。Lee5等提出根据受损椎体形态、神经功能以及后纵韧带复合体损伤情况进行综合评分（TLICS），总分≤3分，可以进行保守治疗；总分≥5分的需要接受手术治疗，而总分为4分的，既可以保守治疗也可以手术治疗。单纯经后路切开复位、椎板减压内固定术是通过后纵韧带间接复位方法，严重胸腰椎爆裂骨折往往后纵韧带已断裂，单纯后路不能达到有效解除前方的压迫。经后路环形减压虽达到一定的减压效果，但会造成中柱的破坏，往往会加重前柱支撑力量的不足[3、4]，因此，单纯后路手术复位不佳，前中柱支撑力不足和减压不彻底。前路手术可减压范围广泛、彻底，而神经损伤的危险性减小，减压后，在损伤节段上下相邻椎体之间进行支撑植骨，可恢复椎体高度和脊柱矢状面平衡［5］。然而，严重胸腰椎爆裂骨折多往往合并有椎间移位或脱位，关节突的交锁，椎管后方压迫等，前路手术往往不能解决以上问题，需后路手术才能解决,同时，前路手术只能对前中柱进行融合固定，后柱不能进行固定，没有达到完全稳定的三柱固定［6］。前后联合入路在手术减压、骨折复位和术后的稳定性方面效果是最佳的，但前后联合入路手术的时间较长，手术创伤大，对于手术耐受力较差的患者，一期行前后联合入路的手术风险较大［7］。因次，通过一个切口充分减压、解剖复位、前中柱支撑融合、三柱固定是严重胸腰椎爆裂骨折的最佳选择。本组在传统后路手术的基础上进行椎体的次全切除充分减压，并通过后路将钛网或自体骨块植入前方切除的椎体处，完成对前中柱的支撑融合，并进行后路的复位固定，完成椎管充分减压，椎体间融合和三柱固定，在减少手术创伤的同时，完成了前后联合入路所能达到的手术效果。经后路切除次全切除病椎三柱固定是治疗严重骨折脱位的有效方法之一，相对于传统的前、后路联合手术可以缩短手术时间，减少手术风险，而手术疗效相当。

参考文献

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