合并阴茎下曲的小儿尿道下裂DUCKETT术一期修复

合并阴茎下曲的小儿尿道下裂DUCKETT术一期修复

梁元蚌凌青刘裔道杨晓荣陈仲斌李吉杨永刚

梁元蚌凌青刘裔道杨晓荣陈仲斌李吉杨永刚

云南省德宏傣族景颇族自治州人民医院泌尿外科云南６７８４００

【摘要】目的探讨横裁包皮带蒂岛状皮瓣尿道成形术(DUCKETT术)一期修复合并阴茎下曲的先天性尿道下裂的优点及提高疗效的措施.方法采用DUCKETT术式一期修复尿道下裂４１例作为研究组,另随机选取３４例使用膀胱粘膜带尿道术治疗尿道下裂的患者,作为对照组.比较两组患者术后疗效.结果研究组中４１例患者一期治愈３２例;７例术后出现尿道瘘,３例尿道狭窄,均经尿道扩张术治愈,人均手术(１．２±０．３)次.所有病例均获随访０．５－６年,排尿通畅,外观满意.对照组３４例患者５例一期修复成功,１４例术后出现尿道瘘,８例尿道狭窄,人均手术(２．２±０．５)次,两组比较可知,研究组修复效果明显比对照组好,差异有统计学意义(P＜０．０５),人均手术次数也较对照组少,差异有统计学意义(P＜０．０５).结论DUCKETT术一期治疗合并阴茎下曲的小儿尿道下裂,具有取材方便,皮瓣成活率高,术后并发症少,外形美观等优点,适宜的手术方式、精细的手术技巧及恰当的围手术期处理为提高手术疗效的关键因素.【关键词】尿道下裂;阴茎下曲;DUCKETT术;小儿【Abstract】ObjectiveToinvestigatethetransversepreputialbeltpedicleislandflapurethraformingtechnique(DUCKETToperation)onestagerepairwithpenilecurvatureofcongenitalhypospadiasadvantagesandenhancetheeffectivenessofmeasures．Methods４１casesofonestagerepairofhypospadiasDUCKETToperationasstudygroupandanotherrandomlyselected３４casesofbladdermucosawithurethralsurgeryforthetreatmentofhypospadiaspatients,ascontrolgroup．Comparethetwogroupsofpatientswithpostoperativeefficacy．Resultsinthestudygroup,４１caseswerecured,３２caseswerecured,７casesofurethralfistula,３casesofurethralstricture,urethraldilatationwascured,percapitaoperation(１．２＋０．３)．Allcaseswerefollowedupfor０．５－６years,theurinationwassmooth,andtheappearancewassatisfactory．Thecontrolgroupof３４patientswithasuccessfulrepair,１４casesofurethralfistula,８casesofurethralfistula,５casesofurethralstricture,percapitaoperation(２．２＋０．５),twogroupsofcomparison,thestudygroupwassignificantlybetterthanthecontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜０．０５),thenumberofoperationspercapitaislessthanthecontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜０．０５)．ConclusionDUCKETTwereaperiodoftreatmentofcombinedwithpenilecurvaturehypospadiasinchildren,withconvenientmaterial,theflapsurvivalrateishigh,lesspostoperativecomplications,beautifulshape,etc．,theappropriatesurgicalapproach,finesurgicaltechniqueandproperperioperativetreatmentinord【ekreytwooirmdp】rovethesurgicaleffectofkeyfactors．hypospadias;penilecurvature;DUCKETTsurgery;childre【中图分类号】R６９５【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０９８５－０２

尿道下裂是男性小儿泌尿生殖系统的常见的先天畸形.发病率为０．４‰－８．２‰.主要表现是尿道口开口异位、阴茎下曲和包皮分布异常[１].手术治疗为唯一治疗手段.治疗尿道下裂的手术方式目前已知的有３００多种,目前仍无一种效果满意、被所有临床医生所接受的术式[２].DUCKETT术作为治疗尿道下裂较为流行的术式,可于成形尿道同时矫正阴茎下曲.我院于２００８年－２０１４年采用横裁包皮带蒂岛状皮瓣尿道成形术一期治疗合并阴茎下曲的小儿尿道下裂４１例,取得满意疗效.现报告如下.１资料与方法

１．１一般资料研究组４１例,年龄１－１２岁,平均５．４岁.其中冠状沟型５例,阴茎体型２６例,阴茎阴囊型１５例.均合并阴茎下曲,其中４例下曲严重的病例联合阴茎白膜折叠术治疗,其余均采用DUCKETT术一期修复.１．２手术方法(１)全麻或硬膜外麻醉,仰卧位.(２)矫正阴茎下曲.阴茎头部１号丝线吊线牵引,以０．９％氯化钠注射液阴茎皮肤内注射,在尿道外口远侧距离冠状沟约０．８—１CM环形切开包皮内板,阴茎背侧切口达BUCK筋膜,阴茎腹侧切断尿道板显露白膜.将阴茎皮肤皮下组织呈脱套状退至阴茎根部,尽量剥除腹侧纤维索带,使阴茎伸直,行阴茎人工勃起试验后如下曲畸形矫正仍不满意,可于阴茎背侧以５－０可吸收线折叠缝合白膜使之最大可能伸直.(３)制作带蒂皮管、成形尿道.测量尿道口至阴茎头舟状窝的距离,即为尿道缺损长度,以决定裁取带蒂皮瓣的长度.取阴茎背侧包皮内板及内板交界处皮肤做带蒂岛状矩形皮瓣,宽约１．２—１．５CM,长为尿道缺损长度,在皮瓣４个角及两长边中点共缝６针牵引线.将皮瓣血管蒂组织与其表面皮肤行锐性分离,直至阴茎根部,特别是血管蒂左侧组织与其表面皮肤应充分分离.

经尿道口置入F８双腔气囊尿管于膀胱内,带蒂皮瓣经阴茎体右侧转至腹侧,并与阴茎体平行,皮瓣两长边包绕尿管以５－０华丽康可吸收线做皮内连续缝合制成皮管.皮管缝合缘转至白膜一侧紧贴,于冠状沟水平纵行剖开尿道板长轴至阴茎头部前端,分开阴茎头部呈翼状皮瓣,将皮管牵引至阴茎头部前端以两侧阴茎头部翼瓣包绕皮管间断缝合,皮管远端与阴茎头部皮肤间断缝合固定.背侧包皮适当纵行剪开后两翼外展转至阴茎腹侧,以阴茎皮下组织间断缝合覆盖人工尿道后阴茎皮肤间断缝合.④包扎及固定.挤去阴茎皮下积液后以碘伏纱布,３M弹力绷带或医用灭菌伤口敷贴适当裁剪后加压包扎,成形后尿道口外露.阴茎头部牵引线、F８双腔硅胶气囊尿管分别以胶布粘贴固定于腹部皮肤使阴茎体向头侧牵引伸直.

１．３术后处理每日以０．５％碘伏液行尿道口护理５－７次,术后即时使用静脉镇痛泵３天,年长患儿加用雌激素预防阴茎勃起,常规应用抗生素,年长患儿加用减轻组织水肿药物,不使用止血药物,术后３—５天拆除伤口敷料,１０—１２天拔除导尿管,自行排尿.１．４治愈标准阴茎完全伸直,尿道于阴茎头部前段正位开口,阴茎外观接近正常,排尿通畅,无尿瘘、阴茎皮肤无坏死.２结果研究组中４１例患者一期治愈３２例;７例术后出现尿道瘘,其中２例术后１－３月自愈,５例于术后６月后再行尿瘘修补术治愈;３例尿道狭窄,均经尿道扩张术治愈,人均手术(１．２±０．３)次.所有病例均获随访０．５－６年,排尿通畅,外观满意.对照组３４例患者５例一期修复成功,１４例术后出现尿道瘘,８例尿道狭窄,人均手术(２．２±０．５)次,两组比较可知,研究组修复效果明显比对照组好,差异有统计学意义(P＜０．０５),人均手术次数也较对照组少,差异有统计学意义(P＜０．０５),见表１.

３讨论尿道下裂是小儿泌尿生殖系统常见的先天性畸形.据中国出生缺陷监测协作组统计,尿道下裂为围产期出生缺陷顺位排名第６位的先天性畸形(５．０３/万)[３].近年来因环境污染和食物中雌激素含量的增高,其发病率呈上升趋势[１].尿道下裂不仅造成生理缺陷,同时亦影响心理健康,因此提倡早期手术治疗.手术需达到的目的为①阴茎下曲完全矫正②尿道口位于阴茎头正位③阴茎外观满意,与正常人一样站立排尿,成年后能进行正常性生活[２,４].已经在临床上采用的替代材料包括带血管的包皮、阴茎及阴囊皮肤或组织[５],膀胱黏膜,口腔黏膜[６],近年亦有采用组织工程材料进行修复的报道[７].DUCKETT术采用包皮、阴茎带蒂皮瓣作为修复材料,既克服了以往采用游离皮片有毛发、弹性较差、无血液供应的劣势,又充分考虑到该疾病典型临床表现中包皮在阴茎头背侧呈现出的帽状堆积的异常分布特点,同时因阴茎皮肤的血管分两层:阴茎背浅动、静脉浅层,供应阴茎皮肤及包皮外板;阴茎背浅动、静脉深层,供应包皮内外板交界处及包皮内板.两层血管容易分离,包皮内外板交界处血管分支最丰富,适合做血管蒂皮瓣.这样的血管分布为尿道下裂手术提供了确切的解剖学基础,既能保证包皮瓣的血运,又避免了阴茎皮肤坏死[８].

本研究结果显示,与膀胱粘膜带尿道术相比较,DUCKETT术优势还在于包皮位于阴茎头部、尿道口附近,富有弹性,无毛发生长,汗腺不发达,材料充足,便于取用;不必保留尿道板,特别对于合并阴茎下曲的缺损段较长的尿道下裂有利于纠正下曲畸形;以包皮制作的皮管埋于皮下,并于阴茎头部前端引出,周围组织较为丰富,既可避免术后尿道瘘发生,同时也可保证矫形后阴茎外形美观.表１两组患者术后比较

尿道下裂手术并发症主要是尿道瘘、尿道狭窄及尿道憩室,较少见的并发症还包括尿道坏死,伤口裂开等[２].影响手术疗效的主要因素为适宜的手术方式的选择、手术操作的精细程度及恰当的围手术期处理.结合采用DUCKＧETT术式治疗尿道下裂中的体会,总结出以下几项要点可提高DUCKETT术疗效:(１)针对尿道下裂的患儿,DUCKETT术特别适合合并有阴茎下曲的冠状沟型、阴茎体型及阴茎阴囊型尿道下裂,对于伴有严重阴茎下曲的尿道口于近阴囊处的阴茎体型或阴囊型甚至会阴型尿道下裂,因矫正阴茎下曲后尿道缺损段较长,单一采用DUCKETT术难以达到一期矫形的目的,多需联合DUＧPLAY术治疗.而冠状沟型不合并阴茎下曲,且有可供利用的尿道板组织,可以选择MAGPI或ONLAY术式[９].(２)手术应相对固定术者,术中应选择显微外科器械操作,应充分注意新成形尿道的血液供应,操作中少用电灼,以免造成微血管的损伤,如确需电灼止血,应选择双极电凝止血,术后尽可能不使用止血药物;(３)术中阴茎皮肤脱套至阴茎根部后需于腹侧沿白膜充分切断纤维索带自冠状沟下至阴茎根部,此为造成阴茎下曲的主要原因.切断纤维索带后需行阴茎勃起试验以检验是否完全纠正阴茎下曲,如仍未满意,可行阴茎背侧白膜折叠缝合使阴茎完全伸直.(４)精确测量矫正阴茎下曲后尿道口与阴茎头部前端的长度,此即为需要缝制的皮管的长度,宽度以内置F８双腔硅胶尿管无张力连续缝合包皮制成皮管为宜,多取１．３－１．５CM.此时如所制作的皮管长度过短则造成术后阴茎下曲外观未完全纠正,增加尿道瘘发生几率.

皮瓣宽度过窄容易导致尿道狭窄及尿道瘘发生,过宽则容易引起尿道憩室.(５)皮瓣血管蒂应紧贴皮肤分离,充分保留血管蒂的厚度并充分游离以避免术后阴茎出现旋转;接近阴茎根部血管蒂可适当增宽,以保证足够血供.(６)选择F８双腔硅胶尿管为尿道支架及尿液引流装置,可不必常规行耻骨上膀胱造瘘行尿液转流.此类尿管效果可靠,不增加并发症,刺激性小,且不易引起导管相关感染.选择较粗尿管且缝制皮管过紧可能引起尿道内分泌物淤积、尿管压迫伤口影响血运从而导致尿道瘘的出现.(７)以皮瓣制成皮管后与尿道口吻合面斜行吻合,以降低术后吻合口狭窄的可能性;与阴茎头部间断缝合固定前应将皮管缝合伤口转至阴茎白膜一侧,缝合皮肤前尽可能取皮下组织覆盖成型后尿道,可有效减少尿道瘘发生[１０].

(８)沿阴茎头部尿道板纵行剖开并充分游离阴茎头部翼瓣,以缝制好的皮管置于其中并牵引至阴茎头部前端,再以阴茎头部翼瓣包绕皮管间断缝合关闭,可有效排出术区积液及术后渗出,防止肿胀导致的血供不良、伤口裂开及避免术后感染.(９)术后选择适宜的包扎材料,既需要一定硬度以供塑形,又需有利于渗出排出.使用０．５％碘伏纱布配合３M弹力绷带或医用灭菌伤口敷贴包扎,能有效限制阴茎勃起,减少出血,还可预防包皮水肿,有利于创口愈合和保持良好的阴茎外形.视术后阴茎肿胀程度可适量加用减轻组织水肿药物,水肿较重的患儿可提前拆除敷料,避免一切外压因素以保证血供.拆除敷料前应使敷料浸湿,充分软化后方可拆除,避免伤口与敷料粘连所造成的不必要损伤.术后敷料拆除前每日可以０．５％碘伏液及洁悠神交替行尿道口护理５－７次,积极清理尿道口处结痂,拆除敷料后仍应继续牵引阴茎,并以０．５％碘伏液每日换药５－７次,保持伤口干燥.红霉素软膏与血液接触后可形成硬痂,造成痂下感染或影响渗出液、分泌物排出,应避免使用.(１０)术后即时开始使用静脉镇痛泵,３天后拆除,年长儿口服雌激素预防阴茎勃起;保持尿管引流通畅,频繁发生的膀胱痉挛可增加发生感染的机会,应积极处理.DUCKETT术作为较为经典的治疗尿道下裂的手术方式,特别适用于合并有阴茎下曲的冠状沟型、阴茎体型及阴茎阴囊型尿道下裂,疗效可靠.在严格掌握手术方式的选择、积极提高手术操作的精细程度及恰当且细致的围手术期处理后可以进一步提高手术效果,并能够最大程度减少尿道瘘、尿道狭窄等并发症的发生.

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