以创建“实施患者安全目标合格医院”为契机加强医疗质量管理的实践体会

以创建“实施患者安全目标合格医院”为契机加强医疗质量管理的实践体会

刘石郭亚郑国方

刘石郭亚郑国方

（江苏省淮安市妇幼保健院医务科223002）

【摘要】以创建“实施患者安全目标合格医院”为契机，通过加强组织领导，围绕“患者安全目标”，建立健全规章制度，通过信息系统监测及质控员检查相结合的方式进行医疗质量管理、找出存在问题、落实改进措施，实现医疗质量与持续改进，保障患者安全。

【关键词】患者安全目标医疗质量持续改进

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）13-0115-03

患者安全是当前医学研究和医疗实践的重要课题，也是世界卫生组织2006年启动的一项全球性工作。患者安全目标(patientsafetygoa1,PSC)是针对医院为患者提供医疗服务的过程中存在安全隐患和问题领域所提出的改进要求及必须达到的成果，实施《患者安全目标》管理，可以预防不安全事件的发生，保证患者的安全，强化医院的管理[1]。为落实患者安全目标，不断加强医疗技术管理，保障医疗质量和医疗安全，江苏省医院协会于2007年在国内率先推出《患者安全目标及评估标准》，并全省范围内开展创建“实施患者安全目标合格医院”活动，我院2012年通过创建“实施患者安全目标合格医院”评审，并结合评审工作，全面推进医疗质量管理体系建设，坚持“以患者为中心、以医疗质量为核心”为目标，通过落实医疗核心制度，规范医疗服务行为，加强质量检查和考核，提升了全员医疗安全意识，提高了医疗质量，确保了患者安全。

1做法

1.1加强组织领导

为了保证有效地开展创建“实施患者安全目标合格医院”活动，我院成立了以院长为组长的创建“实施患者安全目标合格医院”活动领导小组，下设活动办公室，负责落实具体工作。通过制定《淮安市妇幼保健院患者安全目标实施方案》以明确分工，落实责任，推动工作，分别设立了医疗、护理、门诊、医技、宣传等工作组。由医务科负责医疗质量管理体系建设、质量控控制办公室负责医疗质量的监督检查。

1.2强化专业质量管理委员会

为强化质量管理，成立了医疗质量管理委员会、病案委员会、抗生素应用指导小组、药事委员会、临床用血专家指导小组、新技术管理委员会、伦理委员会，明确各委员会具体工作职责及分工，定期召开各委员会会议，发挥了专家在质量管理方面的作用，加大了管理力度。

1.3围绕《患者安全目标》，建立健全规章制度

1.3.1严格执行查对制度。制订了《医师查对制度》、《患者身份识别制度》，提高了对患者身份识别的准确性。

1.3.2确保用药安全。修改完善《淮安市妇幼保健院院抗菌药物合理使用指导原则》、《淮安市妇幼保健院临床合理用药制度》、《外科围手术期预防使用抗菌药物的规定》、《剖宫产抗菌药物使用指导原则》、《I类切口预防使用抗菌药物指导原则》、《处方点评制度》等规章制度。

1.3.3严格执行特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序。修改完善《医务人员沟通制度》，做到正确执行医嘱，防止发生意外。

1.3.4对每例手术病人均要认真填写《CHA手术安全核查表》与《手术风险评估表》，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

1.3.5全面规范手卫生工作。落实医院感染控制的基本要求，逐步改进现有净手设施，配备快速手消毒剂，进一步提高医务人员洗手及使用快速手消毒剂的依从性。

1.3.6建立了《临床实验室“危急值”报告制度》，按照省卫生厅文件要求，结合我院实际，规定危急值报告、处理、记录相关流程。

1.3.7制订了《防止患者跌倒的管理规定》、《预防跌倒护理措施》，防范与减少患者跌倒事件发生。

1.3.8制订了《防止患者出现褥疮的管理规定》、《患者压疮风险评估表（Norton评分）》、《预防褥疮护理措施》、《褥疮上报表》等相关规定，防范与减少患者压疮发生。

1.3.9制订了《医疗安全（不良）事件报告制度》、《护理事故、差错、缺陷管理制度》，鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。对上报的事件及时进行讨论、处理，并制订防范措施。

1.3.10制订了《鼓励患者参与医疗安全的制度》，要求临床科室以不同方式密切与患者及其家属的联系，主动与患者及其家属就患者的诊断治疗细节进行沟通，协助患方对诊疗方案的理解与选择，鼓励患者参与医疗安全。

1.4实施新质控方案

按照《江苏省等医院评审细则》及《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》，结合妇幼保健院工作特点，重新修改完善了《淮安市妇幼保健院医疗质量安全持续改进方案》、《核心制度手册》、《抗菌药物专项整治活动方案实施细则》等规章制度，医务科医疗质量控制办公室依此进行日常质控检查。

1.4.1实行日常质控。每周一按照《医疗质量安全持续改进方案》进行质控检查，检查重点是核心制度执行情况、医疗文书书写及时性及质量、合理检查及合理用药情况、手术安全、医患沟通制度落实、会诊及讨论制度执行情况等。对检查中出现的问题当即进行核实和反馈，对问题突出的科室及时与科主任沟通、反馈。每周科主任会对医疗质量重点监控内容进行总结点评，每月末对检查中出现的质量问题及发生的医疗安全问题制定整改措施，确定下月重点监控内容，做到医疗质量的持续改进。

1.4.2观摩检查三级医师查房。每月组织新老专家对三级医师查房进行观摩检查，通过检查评估各级医师尤其是主治及以上医师质量意识(包括对病历)、专业水平、教学意识及解决临床问题的能力。检查结果进行打分排序，并记入年终科室考核绩效。

1.4.3开展医疗质量专项检查。不定期召集各质量管理委员会的专家对影响医疗质量的专项内容进行集中检查，检查内容包括病历质量、合理用药、抗菌药物合理使用、危重症管理、围手术期管理、临床用血管理、三级医师查房内涵质量等。

1.4.4开展医疗质量专项竞赛活动。不定期开展患者安全目标知识竞赛、核心制度知识竞赛、病历书写竞赛、青年医师急救理论及技能操作竞赛、微创技能操作竞赛等活动。

1.4.5召开病例解读会。质控办每季度召开对病例解读会，邀请市内及院内专家对发生医疗纠纷病例的病历质量、合理用药、合理检查、治疗抢救流程、医患沟通、手术安全等各方面进行全方位解读，找出存在问题，落实整改措施，提高临床医师对医疗纠纷的防范意识，减少医疗纠纷的发生。

1.5提高病历书写质量。

运用HIS系统对运行病历实时监控，监控内容包括病历书写及时性、三级医师查房书写格式及内涵质量、会诊记录、讨论记录、抢救记录等。医务科每周组织质控办及病案会成员对重点病历重点管理、对终末病历质量全面评价。重点病历包括疑难危重症、三级以上手术、死亡、出现医疗纠纷等病历。重点督查各种知情同意书的签署、授权委托书的签署、特殊检查、特殊处置、危急值有无分析记录、诊疗计划是否规范、手术记录是否及时、抗生素应用是否合理等。2012-2013年共举办4次优秀病历评比，对优秀的和不合格的医疗文书进行逐项、细致的点评，每季度。通过组织培训、督查，我院临床各科室甲级病案率均达到99％以上，全面提升了医疗文书书写质量。

1.6加强手术安全管理。

每一例手术术者术前都要与患者及家属进行充分、有效地沟通并签署知情同意书。建立手术分级管理制度及麻醉医师分级麻醉制度，制定了具体实施细则和管理办法。为严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误，规范了三级以上手术的术前讨论、手术病人的病情评估及患者身份识别制度。每例手术均严格执行手术安全核查及手术风险评估。每一例手术开始之前术者、麻醉医师、巡回护士要再次对患者进行评估及查对确认，术后密切病情观察。手术科室每个月、季、年都进行总结，提出整改措施，从而防止了手术错误事件的发生。

1.7规范单病种临床路径管理。

对我院开展的12个单病种临床路径，建立临床路径工作制度和实施方案，依托临床路径管理软件对各单病种病例的诊断、治疗、检查、用药、疗程进行规范化、系统化管理，进一步提高医疗质量。

1.8进行抗菌药物合理使用专项整治。

我院依据国家卫计委、省卫生厅及市局相关文件要求，制定《淮安市妇幼保健院抗菌药物合理应用考核细则》、各科室签订《抗菌药物合理应用责任状》，明确各科主任为抗菌药物合理应用第一责任人。通过专题讲座、召开专题会议、科主任会议、院周会、印制宣传材料等多种方式向医务人员以及广大患者宣传抗菌药物合理应用的相关知识。医务科、门诊部依托抗菌药物管理软件，每周、每月对各病区及门诊医师抗菌药物合理应用情况进行排名、公示，每月组织质控人员对抗菌药物应用情况进行专项检查并严格考核，对不达标的科室及个人进行处罚，对达标的科室及个人进行奖励，对整改不到位的科室主任进行诫勉谈话。有效遏制了临床抗菌药物不合理应用现象，保障了医疗质量和医疗安全。

1.9强化危重孕产妇及新生儿转运管理。

1.9.1为确保本地区危重孕产妇及初生高危新生儿的安全，我院建立危重孕产妇及新生儿转运系统，由ICU高年资主治医师及以上人员、ICU专业护士和救护车司机3人组成转运小组。配备救护车、新生儿转运暖箱、新生儿复苏设备(复苏囊、喉镜、气管插管)、氧气、呼吸机、多功能监护仪、微量注射泵、吸痰器、便携式血糖仪、便携式血气分析仪、各种急救药品、通讯设备等。应用“STABLE”转运技术[1]，使转运患者尽可能地达到最佳的稳定状态。转运范围包括本市及宿迁、连云港、扬州、盐城等周边地区。

1.9.2为保障本院出生高危新生儿的安全，我院开展新生儿科医生进产房活动，确保高危新生儿在出生后第一时间得到专业、高效的抢救及治疗，并规范院内急诊快速衔接的转运机制和转运流程。每年组织一次院内急诊联合演练，检查和评估“绿色通道”工作落实情况，发现问题及时整改。

1.9.3加强人员培训。医务科每年组织全体医师进行急救知识及技能操作培训、考核，做到人人熟练掌握急诊抢救流程，正确使用各种抢救设备，定期进行演练，提高急诊抢救成功率。

1.10加强门诊医技科室规范化管理。

规范门诊医疗文书的书写，严格执行首诊负责制,完善门诊疑难病例会诊制度，规范专家及普通门诊出诊，确保诊治质量。严格按生物安全要求布局临床实验室，加强辐射安全管理，确保万无一失。

1.11加强临床用血管理，促进血液合理使用。

根据《医疗机构临床用血管理办法》、《江苏省加强医疗机构临床用血管理工作方案》，成立“淮安市妇幼保健院临床用血管理领导小组”、“淮安市妇幼保健院临床用血技术指导专家组”等组织体系；建立健全淮安市妇幼保健院临床用血管理工作制度，规范管理临床用血申请、用血核对、不良事件监测、紧急用血预案管理、临床用血文书管理、临床用血评价等。每季度召开临床用血管理委员会会议，对临床用血进行评价，找出存在问题，落实整改措施，实现持续改进。

2成效

经过近2年的努力，我院医疗质量体系建设工作得到明显改进和加强，医疗水平提高，医疗安全状况明显改善。具体表现在以下几方面:

2.1医疗纠纷大幅下降，患者满意度上升，患者安全得到有效保障，我院成功创建成为“实施患者安全目标合格医院”。2011-2013年医疗纠纷、医疗事故、行风投诉及患者满意度见表1。

表12年内全院医患关系情况汇总

3讨论

医疗质量的提升是一个循序渐进的过程，医疗质量管理体系建设是长期的任务，合理、健全的管理组织是做好医疗质量管理工作的前提。科学、严谨、规范、符合实际的医疗质量评价指标体系，是提高医疗服务质量的保障[2]。我院在医疗质量管理方面，始终坚持将医疗质量管理组织体系建设放在重要位置，逐步健全了院质量管理委员会、医务科质量控制办公室、科室质量控制小组三级质量管理体系，各级人员明确职责，严格管理，形成了制度化、标准化、系统化的活动机制。尤其是近2年来依托创建“实施患者安全目标合格医院”活动为契机，医疗质量管理体系不断完善、创新，规章制度不断健全。通过创建“实施患者安全目标合格医院”活动，我院医疗纠纷、医疗事故、行风投诉逐年下降，患者满意度提高，验证了我院医疗质量管理的长效机制已良好运行，并成效显著。

医疗质量是医院管理的核心，而严格执行医疗核心制度是医疗质量管理的核心，医疗质量控制过程中重视持续改进是提升医疗质量的重要手段之一，持续质量改进(CQI)是以探索更有效的方法，使质量达到更优、更高的标准。它是新时期医院质量管理发展的重点[3]。在医疗质量管理过程中，我们始终将核心制度执行情况放在质量检查的首要位置，通过核心制度知识培训、印制核心制度口袋书发放到每位医师做到方便学习，让每位医师做到对医疗十四项核心制度熟练掌握，在医疗质量日常检查中，重点检查三级查房制度、病历书写基本规范与管理制度、各种病历讨论制度、手术分级管理制度、会诊制度、危重患者抢救制度、技术准入制度、临床用血审核制度、交接班制度等核心制度，并将检查中发现的问题及时反馈到科室，落实整改措施，并跟踪改进成效，做到医疗质量的持续改进，适应医院快速发展要求。

应用计算机网络信息技术，加强医疗服务过程的质量预警、质量控制和质量追踪管理，促进医疗质量的持续改进，成为医疗机构对信息系统的迫切要求[4]。职能部门通过对运行病历质量、抗菌素实时监控等措施，做到尽早十预，及时整改。随着信息技术的广泛应用，工作效率的提高，医护人员可以简化工作流程，把更多的时间留给患者，从而提高患者的满意度。我们在医疗质量管理中，充分发挥信息化系统的优势，应用HIS系统、抗菌药品临床使用及管理分析系统、临床路径管理系统、合理用药系统、处方点评系统等软件全程监控病历书写质量、处方质量、核心制度执行情况、合理用药、合理检查、合理治疗等医疗质量指标，丰富了管理手段、提高了工作效率，但目前我院医院信息系统处于分散状态，一定程度上不利于临床医师及职能部门质控使用，今后医院信息化的整合建设及如何充分利用，使之更好地服务于临床，促进医疗质量的提高，将是我们的重点工作之一。

参考文献

[1]秦舒能,陈海平.关注患者安全强化医院管理.中医药管理杂志,2010,18(6):494-495.

[2]王莉,刘东国,胡路.等.开展“医疗质量年”活动全面推进医疗质量管理体系建设.中国医院,2010,14(10):34-37.

[3]林建华,王美英.医疗质量持续改进的探讨.中国卫生质量管理.2008,15(1):23-25.

[4]李锋,李翠荣.医院信息系统建设的探讨.医学信息.2010,23(12):4435-4437.