不稳定型心绞痛的补液治疗

不稳定型心绞痛的补液治疗

董玲

董玲(黑龙江省农垦总局建三江分局胜利农场职工医院156300)

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)01-0172-02

不稳定型心绞痛(unSTableanginapectoris，UAP)是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧的临床综合征。介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的一组临床心绞痛综合征。这种病性质是可怕的，并可致残，可能是急性心肌梗死、猝死的前兆。多见于男性，

一临床表现

1.以发作性胸痛为主要临床表现。疼痛特点：位于胸骨体中段或上段，手掌大小，可放射到左肩及左臂；性质为压迫感、发闷、不尖锐；诱因为体力劳动或情绪激动；停止原来活动后或含硝酸甘油，持续3-5分钟后缓解，可一日发作多次。

2.体征平时无异常体征。发作时心率增快，血压升高。第一心音二尖瓣成分减弱，暂时性第二心音逆分裂，或伴有第三心音、第四心音。个别发作时有暂时收缩中期喀喇音，主要由于乳头肌功能失调引起二尖瓣关闭不全。表情焦虑、苍白、出汗等。

二诊断依据及分组

1.诊断典型的发作特点和体征，含硝酸甘油可缓解，存在冠心病危险因素，结合发作时心电图，一般可诊断。症状不典型，结合心电图，仍不能诊断，则需运动负荷实验，甚至冠脉造影来确诊。发作时的心电图：以R波为主的导联上ST段水平或下斜型压低>1mV，伴或不伴T波倒置。如平时T波倒置者发作时变直立(称伪改善)，这种改变时间很短，发作过后可恢复。

2.分组

(1)低危组新发现，加剧性心绞痛，无静息时发作。

(2)中危组①1个月内出现的静息时疼痛，但48h内无发作；②梗死后疼痛。

(3)高危组①静息型疼痛，48h内发作一次或多次；②梗死后疼痛。

三治疗原则

1.一般治疗卧床休息，一般患者停止活动后症状减轻；吸氧；心电监护。尽量消除诱发或加重心肌缺血的因素。

2.抗心肌缺血药物硝酸酯、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等。

3.抗凝(栓)阿司匹林，氯吡格雷和肝素是重要治疗，前两种只有口服制剂。

4.改善心肌代谢药物维生素C、曲美他嗪、1，6二磷酸果糖、葡萄糖-胰岛素-钾等。目的改善心肌能量代谢，供能和营养。

5.稳定斑块羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂有较好疗效。这类药有调脂、抗缺血、抗动脉粥样硬化等作用，但只有口服制剂。

6.中医药治疗根据祖国医学辨证论治采用治本治标两法，活血化瘀和芳香温通法常用，如丹参、麝香、苏合香、元胡、冰片等。

7.介入治疗或外科手术个别病情严重者，保守治疗效果不佳，有条件医院行急诊冠脉造影介入治疗(PTCA+stent)或外科手术(CABG)。

四补液方法

(一)常规用法

1.缓解疼痛吗啡5-10mg，皮下注射，必要时15-30min重复；哌替啶50-100mg皮下注射或25mg静脉注射；可待因或罂粟碱0.03-0.06g肌注或口服。目的镇静和消除焦虑，同时有扩张外周动静脉，降低心脏负荷的作用。

2.硝酸酯类硝酸甘油5-10mg+10%葡萄糖溶液500ml持续静点，5-10μg/min开始，最高剂量不超过80-100μg/min。二硝基异山梨酯剂量范围2-7mg/h，开始剂量30μg/min。单硝酸异山梨酯，以1-2mg/h始，最大量8-10mg/h。

目的：扩张冠状动脉、周围血管，减轻心脏前后负荷和心肌需氧。

3.肝素肝素5000u，静脉注射，继以1000U/h静脉滴注，调整剂量使部分凝血活酶时间为对照1.5-2倍，2-5d后改皮下肝素7500U，12h注射一次，再治疗1-2d。低分子肝素4000-6500U，12h注射1次，皮下注射。这类药目的主要抑制凝血过程，抑制血栓形成或已形成的血栓延展。

4.地尔硫卓缓慢注射10mg(5min内)，5-15μg/(kg·min)静脉滴注，可持续24-48h。目的扩张冠状动脉和周围血管、抑制心肌收缩、降低氧耗、抗血小板聚集。

5.美托洛尔静脉注射5mg，间隔5min重复1-2次。

目的：减慢心率、降低血压、减少心肌收缩力和氧耗量。

6.其他葡萄糖一胰岛素一钾(GIK)：25%葡萄糖溶液+胰岛素50U/L+氯化钾80mmol/L或10%葡萄糖溶液+胰岛素20U/L+氯化钾50mmol/L，以1ml/(kg·h)速率滴注。1，6二磷酸果糖一次0.1-0.25g/kg(相当于一次5-10g)，每天1-2次。维生素C2-4g+10%葡萄糖溶液200ml静脉滴注。1，6二磷酸果糖注射液，5-10g静脉点滴，每日1-2次，7-10d为1个疗程。

目的：减少心肌缺血，恢复细胞膜极化状态。

(二)特殊用法

患者入院时有并发症时注意：①有严重心律失常，可根据不同情况选用相应抗心律失常药；②有低血压休克者，可静脉用多巴胺，多巴胺20-100mg+5%葡萄糖溶液250ml，10μg/(kg·min)速度静脉滴注，必要时加用问羟胺，浓度同多巴胺；③酸中毒时可用碳酸氢钠100-200ml静脉滴注；④右旋糖酐40或代血浆250ml静脉滴注，每天1次，目的降低血粘度，改善微循环，并有心衰者禁用；⑤使用多巴胺及硝酸酯类药物时，最好用输液泵来控制滴数，利于观察病情，控制药物的入量。