肝素诱导血小板减少2例

肝素诱导血小板减少2例

鲁立新蔡磊

鲁立新蔡磊(大庆龙南医院CCU黑龙江大庆163453)

【中图分类号】R322.4+7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）32-0131-02

例1，男性，55岁，既往体健，否认高血压、糖尿病，有吸烟史20年，否认近期黑便史、青光眼病史，因“持续心前区疼痛2小时”入院，查体：交界性心律，42次/分，血压70/40mmHg，心电图：II、III、AVF、V3R—V5R导联ST段抬高0.1-0.2mv，诊断：急性下壁、右室心肌梗死，治疗给予负荷量拜阿司匹林300mg、波立维300mg、低分子肝素钠4250皮下注射，尿激酶150万单位静脉溶栓，溶栓后2小时心电图ST段回落大于50%，胸痛缓解，此后每日常规拜阿司匹林、波立维口服，化验：发病时心肌钙蛋白0.17ng/ml，发病18小时心肌钙蛋20.52ng/ml，发病后第五天拟行冠脉造影检查，术前血常规：WBC24.51×109/L，RBC4.56×1012/L，HB143g/L，PLT239×109/L，肾功、肝功、离子、凝血四项等检查均正常，术中使用肝素2000单位，行PCI，追加肝素5500单位，术后1小时患者突然出现寒战，予异丙嗪25mg肌注，约25分钟后患者寒战明显好转，自觉周身乏力，无心前区疼痛，无呼吸困难，测体温为38.2摄氏度，复查心电图较前无动态演变。术后3小时PLT109×109/L，术后12小时PLT25×109/L，术后23小时PLT10×109/L，此患因心肌梗死使用低分子肝素4250每日2次皮下注射，共计5天，初步排除低分子肝素所致，辅助检查：凝血四项、D二聚体、3P实验均正常。患者造影术后出现血小板急性下降，考虑与术中使用肝素钠注射液有关，考虑肝素诱导的血小板减少症诊断成立，予生理盐水500ml+氢化可的松300mg每日静点，停低分子肝素钠、停替罗非班静点，因患者此次急性心肌梗死入院，保留拜阿司匹林、波立维口服。每过3天激素减少100mg，9天后停用。术后第4日血小板开始回升，第6日恢复正常。

例2，王某，老年男性，脑梗死后遗症病史18年，遗留左侧肢体活动不灵；冠心病、心肌梗死病史10月余，规律口服抗凝、调脂药物；40余年前患有结核性胸膜炎，已治愈；否认近期黑便史、青光眼病史，该患者因胰腺炎入院，住院期间突发胸闷大汗，化验回报：心肌钙蛋白I：9.02ng/ml，BNP：1511.0pg/ml，以急性左心衰、急性心肌梗死转入CCU，诊断“急性左心功能衰竭、急性非ST抬高型心肌梗死、冠状动脉粥样硬化心脏病、急性胰腺炎、脑梗死后遗症”，因患者心功能不全，心衰反复发作，同时合并有胰腺炎，长期卧床，在病情平稳前已常规使用低分子肝素钠每日1次皮下注射抗凝近1个月（低分子肝素4250每日1次皮下注射，共计使用28天），病情稳定后行冠脉造影，术前肾功、肝功、离子、凝血四项等检查均正常，术中使用肝素2000单位，行PCI，追加肝素7000单位，患者术后出现血小板减少，术前化验血常规PLT125×109/L，术后3小时PLT81×109/L，术后18小时PLT30×109/L，术后26小时：PLT7×109/L，术后28小时PLT4×109/L，患者周身皮疹瘙痒，躯干、四肢可见多量散在分布大小不等暗红色斑疹，在监测过程中凝血四项、D-二聚体、3P实验均正常，同时患者便常规检查：红色，软便，红细胞6-8/H，潜血2+。尿常规：红细胞3+，白细胞3+，蛋白+，红细胞为均一性。肉眼观察尿色淡黄。此患1年前因心肌梗死使用低分子肝素11天，此次因心肌梗死、长期卧床使用低分子肝素4250每日1次皮下注射，共计28天，排除低分子肝素所致，术中使用肝素钠注射液，考虑肝素诱导血小板减少症，处置予生理盐水500ml+氢化可的松600mg每日静点，同时停低分子肝素钠，保留拜阿司匹林、波立维口服，每天氢化可的松逐渐减量100mg。术后6日血小板恢复正常。

讨论

肝素诱导血小板减少症（HIT）：大约有5%的患者使用肝素＞5日后由于体外血小板聚集可诱发血小板减少，导致动、静脉血栓形成。病因是一种特异性自身免疫性疾病，是由于免疫系统对肝素一血小板因子4，复合物的识别所造成。PF4是存在于血小板表面、颗粒及内皮细胞表面等的带高正电荷的蛋白，它与带负电荷的肝素分子有很高的亲和性。两者结合形成肝素.PF4复合物，使得PF4的构象发生改变，产生抗原性，刺激机体产生特异性IgG、IgM和IgA抗体[1]。临床表现：HIT最常见的表现是血小板下降和血栓形成。其他罕见的并发症包括皮肤坏疽、肾上腺出血性坏死及静脉注射肝素后类过敏反应等。尤其是在应用肝素时出现难以解释的血栓形成时，更要想到HIT。

根据4T临床评分系统[2]确定HIT的可能性，病情变化时评分可发生变化，因此需反复评价。

治疗计划

0-3分（低度可疑）：继续肝素治疗，不必进一步检查

4-5分（中度可疑）：根据临床决定是否进一步检查

6-8分（高度可疑）：查抗PF4/肝素复合物抗体；立即按HIT处理，不能因等待确诊试验结果而耽误治疗

HIT是一种急性、自限性疾病。约65％的病人在停用肝素1周后血小板完全恢复正常。如果血小板减少持续时问较长(>7d)通常提示疾病较重。血小板数量已经恢复正常后，其发生血栓事件的风险仍会继续存在4～6周，这与肝素-PF4抗体的持续活跃有关。肝素-PF4抗体清除的中位时间是85～90d，但有约35％的患者在1年后血清抗体仍为阳性[3]。HIT治疗（6D原则）1、两个必做（twodos）：停用所有肝素（包括冲洗和封管）；2型HIT给予直接凝血酶抑制剂：阿加曲班2g/kg.min开始持续泵入，维持APTT60-80s。2、两个不做（twodon’ts）：在血小板恢复前避免使用华法林，诊断HIT时已使用华法林治疗的应给予VitK拮抗；避免输注血小板3、两个检查（twodiagnostics）：抗PF4/肝素复合物抗体；超声：除外双下肢DVT。在过去的十余年间，人们对于HIT的认识在不断加深，其诊断及治疗也有着突飞猛进的发展。只要我们做到早发现，停用肝素，加用合适的抗凝剂，就可以最大限度降低严重不良事件的发生。相信随着实验室检测技术的不断发展以及抗凝药物的不断创新，我们还可以做得更好。

参考文献

[1]KeltonJG，warkentinTE.Heparin-inducedthrombocytopenia;ahistoricalperspective[J].Blood，2008，112(7)：2607-2616

[2]LoGK，JuhlD，WarkentinTE，eta1.Evaluationofpretestclinicalscore(4Tg)forthediagnosisofheparin-inducedthromboeytopeniaintwoclinicalsettings[J].JThrombHaemost，2006，4(4)：759-765.

[3]MattioLiAv，BonettiL,ZennamM,eta1.Heparin/PF4antibodiesformationafterheparintreatment：temporalaspectsandlong-termfollow-up[J].AmHeartJ，2009，157(3)：589-595.