儿童急性阑尾炎穿孔的超声征象分析伍仁娟申晓宇

儿童急性阑尾炎穿孔的超声征象分析伍仁娟申晓宇

伍仁娟申晓宇

伍仁娟申晓宇（湖北松滋第三人民医院麻醉科434200）

【摘要】目的探讨悬雍垂腭咽成形术(UPPP)全麻手术术后镇痛的安全有效方法。方法对22例OSAHS患者实行UPPP手术时采用全麻手术时局部超前镇痛及术后自控静脉镇痛泵，术后观察吞咽痛VAS评分、手术切口恢复评估、多导睡眠监测呼吸暂停低通气指数(AHI)及最低血氧饱和度(L-SPO2)变化情况。结果22例患者术后均恢复良好，VAS镇痛评分较低、多导睡眠监测呼吸暂停低通气指数(AHI)及最低血氧饱和度(L-SPO2)较术前改善(P<0.01)。结论OSAHS患者实行全麻UPPP手术时采用术中局部超前镇痛及术后自控静脉镇痛泵联合应用的镇痛，是一种安全有效解决UPPP术后镇痛的方法，值得在临床推广应用。

【关键词】悬雍垂腭咽成形术全麻局部超前镇痛术后镇痛

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）16-0127-02

近年来睡眠疾病越来越受到人们的重视，很多医院已经在手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）方面取得了较好疗效。悬雍垂腭咽成形术（UPPP）是治疗OSAHS的主要手术方式之一，但因其手术部位特殊，术后咽部剧烈疼痛可引起患者极大痛苦，疼痛刺激可使儿茶酚胺释放增加引起血压增高进而使咽部创口渗血、肿胀，增加手术后风险。我院在2010年3月～2012年10月为22例OSAHS患者实行UPPP手术时采用全麻手术时局部超前镇痛及术后自控静脉镇痛泵，镇痛效果好，22例患者术后均恢复良好，无1例并发症，现报道如下：

1、资料与方法

1.1临床资料选择2010年3月～2012年10月在我院择期行悬雍垂腭咽成形术治疗重度OSAHS患者22例，其中男性21例，女性1例，年龄28～55岁。22例患者术前肝肾功能、血液及凝血分析均正常，无胃溃疡、心肺严重疾病史及非甾体类药物过敏史，无长期服用安定类、镇痛性药物及抗精神病类药物史。

1.2镇痛方法

1.2.1全麻及局部超前镇痛22例患者均采用咪唑安定、芬太尼、万可松、异丙芬全麻诱导及经鼻气管内插管间歇正压通气，吸入氧气／笑气、七氟醚及持续静注盐酸瑞芬太尼维持麻醉。所有患者上开口器后由术者于手术创伤局部注入0.25%盐酸罗哌卡因和生理盐水30ml，不加肾上腺素，局部浸润5min后开始实施手术。

1.2.2术后自控静脉镇痛泵术毕病人带管转入ICU，连接一次性持续自控静脉镇痛泵，内加舒芬太尼2.0µg/kg，用0.9%氯化钠稀释至100ml。PCIA参数设置为：背景剂量2ml/小时，PCIA按压1.0ml/次，锁定时间为15分钟。

1.3观察指标所有患者在术前1周内及术后3个月行多导睡眠监测，统计呼吸暂停低通气指数（AHI）及最低血氧饱和度（L-SPO2）变化情况。镇痛期间，所有患者术毕送ICU留观，根据情况静注咪唑安定镇静。动态监测心电图、心率、血压及血氧饱和度。以VAS评价疼痛程度：0分为无痛，10分为最痛。记录术后4、8、12、24小时患者的VAS。所有患者在ICU留观24小时后观察患者咽腔无严重肿胀及出血后拔除气管导管转回病房，在术后2、4、6、8、10日早9时作患者VAS及手术切口恢复评估，并在晚上监测患者睡眠时血氧饱和度，直至患者切口拆线。统计大出血、术野感染、咽部瘢痕粘连、电解质紊乱、菌血症、休克等并发症出现情况。手术切口恢复评估：10分为高度肿胀，5分为中度肿胀，1分为轻度肿胀，0分为肿胀完全消退。

2、结果

22例患者术后24小时心电图、心率、血压及血氧饱和度维持平稳，VAS情况统计见表1。22例患者转回病房后VAS及手术切口恢复评估统计见表2。所有患者术后3个月多导睡眠监测呼吸暂停低通气指数（AHI）及最低血氧饱和度（L-SPO2）较术前1周明显改善(P<0.01)，见表3。22例患者术后均未出现大出血、术野感染、咽部瘢痕粘连、电解质紊乱、菌血症、休克等并发症。

表1术后4、8、12、24小时患者吞咽痛VAS评分

术后4h术后8h术后12h术后24h

VAS评分2.78-4.553.32-5.233.87-5.994.21-6.04

表2患者转回病房后吞咽痛VAS评分及手术切口恢复评估统计

吞咽痛VAS评分手术切口恢复评估

术后2天4.31-5.9819例10分，2例5分，1例1分

术后4天3.36-4.7811例10分，4例5分，7例1分

术后6天1.78-4.163例10分，8例5分，10例1分，1例0分

术后8天1.54-3.091例10分，5例5分，15例1分，1例0分

术后10天0.23-2.112例5分，17例1分，3例0分

表3多导睡眠监测中呼吸暂停低通气指数（AHI）及最低血氧饱和度（L-SPO2）变化情况(n=22x-±S)

术前1周术后3个月

AHI43-58次／小时7-21次／小时*

L-SPO255%-87%85%-96%*

注：与术前1周比较*P<0.01

3、讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是近些年人们普遍重视的睡眠疾病之一，而悬雍垂腭咽成形术（UPPP）是治疗OSAHS的主要手术方式之一，但因其手术部位神经分布较丰富、组织切除范围广、创口大，加上术后切口渗血渗液及唾液刺激，切口周围组织的充血肿胀及干燥通常较重，术后疼痛影响患者饮食、呼吸、睡眠，给患者的心理及精神带来巨大压力，继而影响患者的术后恢复，严重者会出现大出血、术野感染、咽部瘢痕粘连、电解质紊乱、菌血症、休克等并发症。

OSAHS患者多有肥胖、颈短、口咽部组织结构异常等特点，为此手术部位水肿可能加重呼吸道阻塞，同时，患者可因长期缺氧和二氧化碳储积，中枢神经系统对二氧化碳的敏感性降低，导致术中术后呼吸系统的并发症增高，而且UPPP所致手术创伤及创伤后的反应，可大量释放炎性介质和致痛物质如前列腺素、缓激肽等，使效应感受器敏感度增加，结果引起患者痛阈降低[1]，处于痛觉过敏状态，疼痛剧烈，因此对此类患者实施术后镇痛非常必要。超前镇痛是通过对手术中创伤性刺激传播的阻滞和对中枢敏感化的抑制达到术后镇痛或减轻疼痛的目的。临床研究证实与单纯全麻相比，神经阻滞及局麻浸润由于可有效阻断或抑制创伤刺激的上传，起到更好的超前镇痛防止中枢敏化的效果[2]。罗哌卡因作为术中局麻用药，除可提供较长时间的阻断作用外，还具有不引起浸润局部血管扩张的作用，因此不增加局部出血[3]。有报道罗哌卡因已安全地应用于扁桃体切除术的局麻，且与利多卡因相比，以罗哌卡因进行局麻为扁桃体切除术提供了更好的术后镇痛[4]。与单纯全麻相比，在全麻基础上加用罗哌卡因局麻浸润，不仅可减少术中麻醉用药量，且术后的持续镇痛时间远远长于局麻药的局部作用时间[5]，并减少术后镇痛药的剂量和不良反应的发生率，有利于术后恢复，是处理UPPP术后镇痛的较好方法。

OSAHS患者的术后镇痛存在的最大顾虑是镇痛药物引起的呼吸抑制和呼吸暂停，因OSAHS患者术前长期缺氧和高碳酸血症使化学感受器敏感性改变而出现钝化[6]，因此对阿片类药物更敏感易发生呼吸抑制。舒芬太尼是一种新合成的阿片类镇痛药，是阿片µ受体高选择性激动剂。舒芬太尼LD50/ED50为2511，安全范围大于芬太尼和吗啡，药效比芬太尼强7～10倍，在芬太尼家族中镇痛作用最强。研究显示等效剂量的舒芬太尼比芬太尼镇痛更具有优势，如恶心、呕吐、皮肤搔痒及呼吸抑制等副作用更少，而镇痛效果更确切安全[7]。本研究采用舒芬太尼2µg/kg进行静脉镇痛，VAS镇痛评分较低，ICU监测亦无呼吸抑制发生，是较适宜的剂量。

综上，OSAHS患者行UPPP手术时采用全麻手术时局部超前镇痛及术后自控静脉镇痛泵，可减少术中麻醉用药及术后镇痛药舒芬太尼的用量，避免了术后镇痛药剂量大导致的呼吸抑制和过度镇静等不良反应，镇痛效果良好，值得在临床推广应用。

参考文献

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