浅议反流性食管炎内镜下表现及鉴别

(整期优先)网络出版时间:2016-11-21
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浅议反流性食管炎内镜下表现及鉴别

吴克祥

(江苏省金湖县银涂镇卫生院江苏淮安211600)

【关键词】反流性食管炎;内镜表现;鉴别

【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2016)33-0175-02

反流性食管炎(RE)是指胃、十二指肠内容物反流入食管,引起食管粘膜、组织损伤。患者常有吐酸、烧心等症状,其病因有多种(见下表)。其中胃食管反流病(GERD)常并发反流性食管炎。此外,无论是胃流出道机械梗阻或动力低下或各种原因引起的反流、呕吐,均可能导致反流性食管炎。根据我院对500例胃镜检查的结果显示,反流性食管炎占5.8%。其中2/3病例为轻度。

1.发病机制

胃食管交界的解剖结构有利抗反流机制,GERD的食管炎则是由于抗反流的防御机制下降(LES压力低下、频繁的LES松弛、食管体部蠕动减弱、胃排空减慢以及食管粘膜屏障抵抗力减弱),引起反流物攻击作用的结果。

反流性食管炎和食管裂孔疝的关系:两者之间无明确的病因关系,但临床上观察到中至重度反流性食管炎患者常伴有滑动性裂孔疝。系统性硬化病时,病变常累及食管、胃及肠道,食管清除能力下降,胃排空延缓,容易合并反流性食道炎。长期放置导管,易使胃液反流,常合并反流性食管炎。在反流物中,以胃酸的刺激最为强烈,胆酸、胰酶能增加食管粘膜的损害作用。反流损害食管粘膜屏障,引起化学性炎症,食管上皮充血、肿胀、糜烂、溃疡,进而促进基底细胞增生。

2.临床表现

反流性食管炎的患者常烧心、胸痛或吞咽疼痛症状。临床表现的频度和程度不一,与病因有关。反流性食管炎的并发症有:(1)出血(2)穿孔(3)食管狭窄(4)Barrett食管。也可引起少量渗血,表现为粪便潜血阳性和缺铁性贫血。病变弥漫时或有较深的溃疡时可发生较大量的出血。偶尔,严重食管炎或Barrett食管溃疡可并发食管穿孔。大约10%严重食管炎可引起食管纤维化,形成食管狭窄。患者常逐渐出现吞咽困难。

Barrett食管为长期慢性食管反流病的并发症,由于反流,下段食管的鳞状上皮可被化生的柱状上皮所代替,患者常有典型的反流症状。其中部分可发展成食管癌。

3.镜下表现

反流性食管炎在内镜下有各种表现,我们一般分为4度:Ⅰ度为轻型,胃食管交界及(或)食管下段粘膜纵行充血,有轻度小糜烂,表面常有渗出物;Ⅱ度时,有融合性糜烂,但病变不弥漫;Ⅲ度时,以上病变弥漫,小于75%食管周径,病变表面附有大片粘液膜;Ⅳ度病变弥漫大于75%食管周径,有溃疡,可能已发展成食管狭窄[1]。这样分度便于临床实践操作,也符合内科学第七版洛杉矶分类法。

反流性食管炎时,齿状线常较模糊,长期反流的食管下段毛细血管增生,部分患者伴有食管裂孔疝,表现为齿状线上移,与裂孔水平间(平静呼吸时)可见疝囊,贲门常示开放状态。狭窄通常出现在食管的远段,长度大约2—4cm或更长。长期放置鼻胃管易出现狭窄。有时在远段食管或胃食管交界处可发生环状狭窄。

4.鉴别诊断

4.1感染性食管炎

反流性食管炎往往在食管远端,而感染性食管炎常在食管的中近段,病变弥漫,确定需要病原学诊断,包括涂片、培养。患者常有使用广谱抗生素或化疗的病史,如合并霉菌性食管炎,内镜下食管粘膜常有弥漫,腐乳样的颗粒。

4.2药物性食管炎

常在近端食管,尤其在主动脉水平常有单个溃疡。患者常有服氯化钾、四环素或奎尼丁病史。

4.3早期食管癌

好发于食管中下段,内镜下常表现为边界较清楚的片状发红、糜烂、溃疡、斑点状或自己肉样结节,与食管炎的表现相似。Barrett食管也发生于食管下段,而且癌变率较高。因此,在反流性食管炎的内镜诊断中,应特别注意与浅表性食管癌的区别。下面几点有助鉴别:

(1)反流性食管炎的早期病变范围广泛,有时可几种病损(如糜烂与溃疡)并存,浅表癌则病灶局限,单独存在。

(2)反流性食管炎的病变是从齿状线处向上呈条索状垂直地发展与分布。癌则无此规律及特点。

(3)反流性食管炎病灶表面光滑,色泽鲜艳,界限常不清楚,而癌的界限较清楚,表面是不平整,凹凸不平,粗糙呈斑块、颗粒较多。

(4)孤立的糜烂、溃疡、结节、红斑灶出现在食管中段或上段者癌的可能性大。

(5)齿状线口侧2~3cm以上出现桃红色胃粘膜样改变,并伴有溃疡形成者,应警惕Barrett食管癌变。

(6)伴有食管裂孔疝的食管炎,齿状线处溃疡有癌变倾向。

(7)内镜直观、鉴别病灶有困难时,可用1.2%卢戈碘液染色,癌不着色,炎症粘膜着淡紫色。重复染色(间隔2~3分钟)效果好[2]。

5.体会

反流性食管炎是临床常见病,为使检查不漏诊,在进行内镜检查时,需掌握患者的病史、体征及其他辅助检查;进镜时,动作轻柔、缓慢,尽量减少患者的恶心反射,检查视野暴露需充分,完全清除食管内反流物及粘液,在食道下段尤其缓慢仔细观察,若出现病灶不典型时,必须病理活检确定诊断。

【参考文献】

[1]徐枫,罗欢宝.反流性食管炎内镜诊断及分析[J].中华现代内科学杂志,2007年4卷8期.

[2]中华医学会消化内镜学会分会.反流性食管炎诊断及治疗指南[J].中华消化内镜杂志,2004,21:221-222.