川北医学院附属医院68例乳腺癌前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫术的临床分析

川北医学院附属医院68例乳腺癌前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫术的临床分析

熊斌

（南充市川北医学院附属医院四川南充637000

【摘要】目的：探讨乳腺癌SLNB活检与腋窝淋巴结清扫临床应用。方法：68例外科手术治疗的乳腺癌患者，在乳晕（3，6，9，12点）及肿瘤周围的皮下注射亚甲蓝，定位前哨淋巴结，行SLNB，术后前哨淋巴结及腋窝淋巴结全部送病理检查。结果：68例患者中，共66例成功检测出前哨淋巴结，病理证实：前哨淋巴结阳性为48例，阴性为18例，其中假阳性为2例，2例未探测成功SLN。腋窝淋巴结阳性为50例，阴性为18例。综合得出相应结论，假阴性率为2/50*100%=4%，假阳性率为0。结论：SLNB的临床应用避免一些不必要的ALNB，既达到了治疗目的又提高了早期乳腺癌术后生活质量，技术成本低，是临床值得推广的术式。

【关键词】乳腺癌；前哨淋巴结活检；腋窝淋巴结清扫术

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）03-0170-02

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，进入21世纪后，其发病率已经呈逐年上升趋势。据统计，我国每年女性乳腺癌的发病率为16.9万，其中死亡的约4.5万。因为乳腺癌的转移方式主要以淋巴转移为主，传统的乳腺癌腋窝淋巴结清扫术可彻底清除可能转移的淋巴结，为肿瘤的分期，预后的判定，后续治疗提供一定的依据。术后明确无淋巴结转移的患者因为常规行ALND产生了相应的并发症，例如：感染，皮肤的异常感觉，患肢淋巴水肿，上肢活动范围受限等，这种清扫术对此类患者反而造成了损失性过度治疗。而前哨淋巴结活检（SLNB）技术的开展，使这类乳腺癌患者与行ALNB的患者相比，15年的生存率无区别，术后生活质量提高[1]。作者选取了1%的亚甲蓝对I，II期的患者同时行前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫术，观察前哨淋巴结对此类乳腺癌的腋窝情况的预测。

1.资料与方法

患者年龄为29～67，平均年龄41，I期48例，II期例20。

1.1一般资料

收集四川省川北医学院附属医院乳腺外科2015—2016年住院手术乳腺癌患者68例。选择临床腋窝未触及肿大及术前腋窝彩超未见明显异常淋巴结的患者，单侧乳腺发病，术前未接受过治疗，无家族史，无远处转移。术前当天行手术切除部分肿瘤活检，术中冰冻病理提示为乳腺癌。

1.2方法

麻醉成功后，术前12～15min，在乳晕（3，6，9，12点）及肿瘤周围的皮下注射亚甲蓝共20mg，这时候轻轻按摩乳房。行乳腺皮瓣分离后分离腋窝，沿蓝染淋巴管寻找蓝染前哨淋巴结，摘除后即刻送病理。

2.结果

此68例乳腺癌患者均未出现注射亚甲蓝后的不良反应，其中2例患者未探测到蓝染SLN，共检测出SLN151枚，其中2枚49例，3枚15，4枚2例。所以患者均同时行ALNB，每例切除淋巴结为11～26，平均16枚。术后石蜡病理证实前哨淋巴结阳性为48例，阴性为18例，其中假阴性为2例，2例未探测成功SLN。腋窝淋巴结阳性为50例，阴性为18例。综合得出相应结论，假阴性率=2/50*100%=4%，假阳性率为0。

3.讨论

3.1前哨淋巴结活检的可行性

前哨淋巴结是指收纳某器官或组织区域淋巴液的第一站淋巴结，乳腺癌的前哨淋巴结分为内乳和外乳前哨淋巴结，前者是胸骨旁淋巴结（分布于1～6肋间隙近胸骨深面），后者位于腋顶点为中心的周围约5cm的范围内，即胸锁筋膜下方由胸大肌外缘，第三肋间神经外侧分支和侧胸静脉组成的“Coxpearl”区域内[2]，其中绝大部分淋巴结转移示外乳淋巴结转移（此次活检的淋巴结区域）。1993世界开始进行乳腺癌前哨淋巴结活检，实例证实这种方法预测乳腺癌转移准确率高达95%～98%[3]。本组SLNB的准确率与相关文献报道符合。

3.2前哨淋巴结的适应症及禁忌症

3.2.1适应症2009年St.Gallen的专家共识指出除了炎性乳腺癌以外所有腋窝淋巴结阴性的乳腺癌作为SLNB的适应症[4]。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》指出：SLNB的适应症为临床早期的浸润性癌（T1期或T2期），临床腋窝淋巴结阴性，单发肿瘤及肥胖患者，患者的年龄及性别不受限制；此前乳腺原发肿瘤的活检类型不受限制，包块细针穿刺、空芯针活检或切除活检[5]。

3.2.2禁忌症体检可明显触及到肿大变硬的腋窝淋巴结患者；炎性乳腺癌；怀孕患者，担心试剂过敏和放射性；腋窝曾经行手术者[6]。

3.3乳腺癌SLNB的假阴性和假阳性

3.3.1假阴性形成原因

（1）跳跃转移乳腺癌一般腋窝淋巴结引流顺序是从第一站到第二站到第三站，如果第一站未见明显淋巴结转移，而在后两站中出现淋巴结受累，则称为跳跃转移，国外文献报道跳跃转移率为3%～4%[7]。

（2）肿瘤大小肿瘤越大，其SLN的阳性率越高，当肿瘤直径小于1.6cm，其假阴性率可减少至0[8]。

（3）淋巴结数目大多数学者认为SLN的假阴性率于其数目之间呈负相关。Wong等[9]报道，仅检测出一个SLN的假阴性率为14.3%，2个以上为4.3%，所以在“Coxpearl”区域找到的蓝染淋巴结及周围肿大可疑淋巴结可一起作为SLN活检，术前或术中超声指导异常淋巴结有无可减少假阴性率。

（4）术前的治疗新辅助化疗，放疗等可使癌细胞坏死，凋亡，使淋巴引流途径改变，找不到真正意义上的SLN[10]。Gimbergues等[11]研究提示，在腋窝淋巴结分期为0期的患者中，新辅助化疗后SLNB仍能准确判断腋窝淋巴结情况，但是在临床分期为N1和N2的患者中，假阴性率高达29.6%。

（5）术者的操作行SLNB是一个技术性操作，成功与否与术者的操作熟练程度有关。Cox等[12]认为必须要练习20例以上，才能提高技术，减少假阴性病例。

（6）病理检查方式及诊断水平术中冰冻切片一般采取FS，其仅沿淋巴结的长轴进行单层切片，容易漏诊转移淋巴结；术后逐层切片进行HE染色检测、联合或不联合免疫组化染色检测使病理结果更加准确。

3.3.2假阳性形成原因是由于免疫组化检测时淋巴结中部分成纤维网状细胞、浆细胞、基质细胞可对角蛋白呈现阳性反应。还有术前活检或按摩可导致上皮细胞移位增加，称为“乳腺上皮细胞的良心机械转移”。加强对假阳性的辨识，可减少不必要的ALNB。

综上所述，乳腺癌目前还是以手术为主的综合，个体化治疗为主的疾病。早期乳腺癌，手术治疗是第一位的。从1894年Halsted提出的乳腺癌根治术到现在乳腺癌局部扩大切除+前哨淋巴结活检术，进一步证实Fisher提出的乳腺癌从开始就是一个全身性疾病，根据患者的情况，选择适当的手术方式。而SLNB的临床应用避免一些不必要的ALNB，既达到治疗目的又提高早期乳腺癌患者术后生活质量，技术成本低，是值得临床推广的术式。

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[4]王永胜.乳腺癌前哨淋巴结活检:共识与展望[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16[7]:505-509.

[5]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版)[J].中国癌症杂志,2013,23(8):637-693.

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