一例高血压合并糖尿病、血脂异常病案报告

一例高血压合并糖尿病、血脂异常病案报告

张瑞琴

北京市丰台区王佐镇社区卫生服务中心 北京丰台100000

高血压是最常见的慢性非传染性疾病之一，也是心脑血管病最主要是危险因素。高血压合并糖尿病、血脂异常的“三高”患者的心血管疾病发生风险更是较患单一疾病者明显增加，管理好“三高”患者是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略之一。通过合理、有效的治疗及长期随访等管理工作，降低心、脑、肾及血管并发症和死亡率，提高生活质量。

1. 病例资料
   1.  S （Subjective data  主观资料）

患者：高志刚；性别：男性；年龄：68岁；接诊日期：2024年4月18日；

主诉：体检发现血压高15年，头晕2周。

现病史：患者于15年前体检时发现血压升高，最高达160/90mmHg，曾在外院诊断为“高血压病2级”，给予“硝苯地平片”口服降压治疗，未规律服药及监测血压，时感头昏不适，未予重视。近2周无明显诱因出现头晕，频繁发作，多次测量血压波动在180-200/90-120mmHg左右，伴恶心，无呕吐，无胸闷胸痛、肢体麻木及活动障碍。

既往史：糖尿病15年，目前口服“盐酸二甲双胍片0.5g tid + 阿卡波糖片 50mg tid”治疗，自诉血糖控制尚可。高脂血症10年，口服“阿托伐他汀钙片10mg qn”治疗。无输血史，否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

生活习惯：吸烟50年，每日10支左右，未戒烟；饮酒30年，每日白酒50g左右; 主食每日400克左右，嗜盐、无高脂、高糖等饮食习惯；有氧运动每周3次左右，每次20分钟左右；睡眠每日6-10小时，无睡眠障碍；否认近期应激性生活事件；社会适应良好。

1.2 O （Objective data  客观资料）

1.2.1体格检查

身高160cm，体重66kg，腹围90cm，BMI 25.78；

体温36.5℃，脉搏77次/分，血压180/110mmHg。

一般检查：一般情况可，发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作。 全身皮肤粘膜无黄染，无苍白、淤斑。全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，眼球无凸出，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射存在。外耳道无异常分泌物，鼻腔通畅，口唇无发绀，扁桃体不大，咽无充血，伸舌居中。

1.2.2辅助检查

心电图：窦性心律；

即刻血糖：7.3mmol/L。

1.3 A （Assesment  对健康问题的评估）

1.3.1初步诊断

高血压病3级，很高危

2型糖尿病

高脂血症

1.3.2鉴别诊断

鉴别诊断：

①肾性高血压，患者无肾小球肾炎病史，无发热、血尿、浮肿史，暂不考虑，行肾功能、尿常规检查有助于鉴别。

②嗜铬细胞瘤，患者无心动过速、头痛、出汗，苍白症状，故暂不考虑，行香草基杏仁酸（VMA）检查及肾上腺CT检查有助于鉴别。

③脑血管意外：患者表现为肢体麻木、活动障碍、偏瘫、失语、偏盲、头痛、恶心、呕吐等，CT或MRI检查可明确诊断。

1.3.3诊疗管理流程

1.3.5综合管理目标

①BMI：18.5~24.0 kg/m，腰围 <90 cm。

②血压<130>

③血脂TC<4.5 mmol/L，TG<1.7 mmol/L。

④HbAlc <7.0%，FPG 5.0~7.0mmol/L，非 FGP<10.0mmol/L。

⑤静息心率60-70次/min，运动期间心率为最大心率的64%-76%。

1.4 P （Plan  对问题的处理计划）

1.4.1检查计划

完善血、尿常规、尿蛋白/肌酐比、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、离子、心电图、胸部X线、颈动脉超声、心脏彩超、眼底检查、ABPM等；

1.4.2药物治疗：

①血压180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状，即刻给予卡托普利片25mg口服，观察2小时后血压降至160/100mmHg。

②高血压3级合并2型糖尿病，联合药物降压治疗，苯磺酸氨氯地平5mg qd+缬沙坦80mg qd，定期监测血压，包括晨起、上午、晚上血压，2周后门诊复诊，不适随诊。

③盐酸二甲双胍片0.5g tid + 阿卡波糖片 50mg tid；阿托伐他汀钙片10mg qn。定期监测相关指标。

④阿司匹林肠溶片 0.1g qd。

2. 病例的主要问题及分析

2.1主要问题：原发性高血压、2型糖尿病、高脂血症

2.2次要问题：吸烟、饮酒、嗜盐、超重、腹型肥胖、服药依从性差。

3.随访记录

4.讨论

基层医疗卫生机构承担“三高”的诊断、治疗及长期随访等管理工作，强调“以患者为中心”选择个体化管理目标，通过SDM 制定个体化综合管理方案，分类管理，给予健康教育、饮食干预、运动干预、心理干预、 体质量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依从性、 信息化管理等多方面指导，提高“三高”患者控制达标率，进一步减少心脑血管疾病发生风险，改善生活质量减少死亡率。

参考文献

国家基层高血压防治管理指南 2020 版 [J]. 中国循环杂志, 2021, 36 (03): 209-220.

成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识(2024年版) [J]. 中国全科医学, 2024, 27 (28): 3453-3475+3482.

5.附加材料

略。