北京市丰台区王佐镇社区卫生服务中心 北京丰台100000
高血压是最常见的慢性非传染性疾病之一,也是心脑血管病最主要是危险因素。高血压合并糖尿病、血脂异常的“三高”患者的心血管疾病发生风险更是较患单一疾病者明显增加,管理好“三高”患者是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略之一。通过合理、有效的治疗及长期随访等管理工作,降低心、脑、肾及血管并发症和死亡率,提高生活质量。
患者:高志刚;性别:男性;年龄:68岁;接诊日期:2024年4月18日;
主诉:体检发现血压高15年,头晕2周。
现病史:患者于15年前体检时发现血压升高,最高达160/90mmHg,曾在外院诊断为“高血压病2级”,给予“硝苯地平片”口服降压治疗,未规律服药及监测血压,时感头昏不适,未予重视。近2周无明显诱因出现头晕,频繁发作,多次测量血压波动在180-200/90-120mmHg左右,伴恶心,无呕吐,无胸闷胸痛、肢体麻木及活动障碍。
既往史:糖尿病15年,目前口服“盐酸二甲双胍片0.5g tid + 阿卡波糖片 50mg tid”治疗,自诉血糖控制尚可。高脂血症10年,口服“阿托伐他汀钙片10mg qn”治疗。无输血史,否认肝炎、结核病史,否认外伤史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
生活习惯:吸烟50年,每日10支左右,未戒烟;饮酒30年,每日白酒50g左右; 主食每日400克左右,嗜盐、无高脂、高糖等饮食习惯;有氧运动每周3次左右,每次20分钟左右;睡眠每日6-10小时,无睡眠障碍;否认近期应激性生活事件;社会适应良好。
1.2 O (Objective data 客观资料)
1.2.1体格检查
身高160cm,体重66kg,腹围90cm,BMI 25.78;
体温36.5℃,脉搏77次/分,血压180/110mmHg。
一般检查:一般情况可,发育正常,营养中等,神志清楚,检查合作。 全身皮肤粘膜无黄染,无苍白、淤斑。全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅五官无畸形,眼球无凸出,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在。外耳道无异常分泌物,鼻腔通畅,口唇无发绀,扁桃体不大,咽无充血,伸舌居中。
1.2.2辅助检查
心电图:窦性心律;
即刻血糖:7.3mmol/L。
1.3 A (Assesment 对健康问题的评估)
1.3.1初步诊断
高血压病3级,很高危
2型糖尿病
高脂血症
1.3.2鉴别诊断
鉴别诊断:
①肾性高血压,患者无肾小球肾炎病史,无发热、血尿、浮肿史,暂不考虑,行肾功能、尿常规检查有助于鉴别。
②嗜铬细胞瘤,患者无心动过速、头痛、出汗,苍白症状,故暂不考虑,行香草基杏仁酸(VMA)检查及肾上腺CT检查有助于鉴别。
③脑血管意外:患者表现为肢体麻木、活动障碍、偏瘫、失语、偏盲、头痛、恶心、呕吐等,CT或MRI检查可明确诊断。
1.3.3诊疗管理流程
1.3.5综合管理目标
①BMI:18.5~24.0 kg/m,腰围 <90 cm。
②血压<130>
③血脂TC<4.5 mmol/L,TG<1.7 mmol/L。
④HbAlc <7.0%,FPG 5.0~7.0mmol/L,非 FGP<10.0mmol/L。
⑤静息心率60-70次/min,运动期间心率为最大心率的64%-76%。
1.4 P (Plan 对问题的处理计划)
1.4.1检查计划
完善血、尿常规、尿蛋白/肌酐比、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、离子、心电图、胸部X线、颈动脉超声、心脏彩超、眼底检查、ABPM等;
1.4.2药物治疗:
①血压180/110mmHg,不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状,即刻给予卡托普利片25mg口服,观察2小时后血压降至160/100mmHg。
②高血压3级合并2型糖尿病,联合药物降压治疗,苯磺酸氨氯地平5mg qd+缬沙坦80mg qd,定期监测血压,包括晨起、上午、晚上血压,2周后门诊复诊,不适随诊。
③盐酸二甲双胍片0.5g tid + 阿卡波糖片 50mg tid;阿托伐他汀钙片10mg qn。定期监测相关指标。
④阿司匹林肠溶片 0.1g qd。
2.1主要问题:原发性高血压、2型糖尿病、高脂血症
2.2次要问题:吸烟、饮酒、嗜盐、超重、腹型肥胖、服药依从性差。
3.随访记录
随访内容 | 5月2日 | 6月3日 |
近期 检查结果 | 血、尿常规未见异常; 生化:TC 6.3mmol/L,LDL-C 3.87mmol/L 糖化血红蛋白:6.8%。 颈动脉彩超:颈动脉硬化,左侧斑块形成。 超声心动图:三尖瓣轻度返流。 胸片:未见明显异常。 | 肝功:ALT 22U/L,AST 17U/L。 血脂:TC 4.8mmol/L,LDL-C 2.5mmol/L。 血糖:6.0mmol/l。 |
血压、体重 | 血压130/70mmHg;心率72次/分; 体重65.2kg,BMI 25.47。 | 血压122/72mmHg; 心率64次/分; 体重64.3kg,BMI 25.11。 |
生活方式调整后 | 吸烟量6-8支/日;饮酒每50g/3日; 自诉摄盐量减少; 每日散步60分钟左右,每周5次。 | 吸烟量6-8支/日; 饮酒每50g/周; 每日加练太极拳30分钟 |
治疗调整 | 1.体重有所减轻,继续减重,饮食、运动方案不变; 2.坚定戒烟戒酒信心,鼓励继续。 3.建议1月后复查复查肝功、血脂。 4.阿托伐他汀钙片20mg qn;其余不变。 | 继续上次治疗方案 3月后门诊随访 |
4.讨论
基层医疗卫生机构承担“三高”的诊断、治疗及长期随访等管理工作,强调“以患者为中心”选择个体化管理目标,通过SDM 制定个体化综合管理方案,分类管理,给予健康教育、饮食干预、运动干预、心理干预、 体质量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依从性、 信息化管理等多方面指导,提高“三高”患者控制达标率,进一步减少心脑血管疾病发生风险,改善生活质量减少死亡率。
参考文献
国家基层高血压防治管理指南 2020 版 [J]. 中国循环杂志, 2021, 36 (03): 209-220.
成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识(2024年版) [J]. 中国全科医学, 2024, 27 (28): 3453-3475+3482.
5.附加材料
略。