重症胰腺炎的西医综合治疗

重症胰腺炎的西医综合治疗

王生芳

成都市新都区第三人民医院 四川成都 610500

引言

重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis, SAP）是一种病情凶险、进展迅速的消化系统疾病，其发病率逐年上升，病死率仍高达20%至40%以上。SAP不仅引起胰腺自身的严重损伤，还常伴发全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS），严重威胁患者生命。西医综合治疗在SAP的治疗中起着至关重要的作用，本文将详细介绍SAP的西医综合治疗策略。

一、基础治疗

1. 禁食与胃肠减压

SAP急性期患者需要严格禁食，这是为了减少食物对胰腺的刺激，从而降低胰液分泌，减轻胰腺的负担。禁食的时间通常根据患者的具体病情和医生的建议来确定。同时，进行胃肠减压是非常重要的，通过胃管吸出胃内容物，可以有效减轻腹胀，降低腹内压，减少胰腺和周围组织的压力，有助于缓解病情。

2. 液体复苏与水电解质平衡

早期积极的液体复苏是SAP治疗的关键步骤。由于SAP患者常常伴有严重的脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，因此需要通过静脉输液来迅速补充液体，维持水电解质平衡。补液量应根据患者的体重、尿量、中心静脉压等指标进行动态调整，以确保患者得到适量的液体补充。一般每日补液量在3000至4500ml之间，但具体补液量还需根据患者的具体情况和医生的建议来确定。

3. 营养支持

在SAP早期，由于患者需要禁食和胃肠减压，因此一般采用肠外营养支持来维持患者的营养需求。肠外营养液是一种通过静脉输注的营养液，其中包含患者所需的各种营养物质。肠外营养液中糖的比例通常占50%至60%，以提供能量；蛋白质及氨基酸占20%至30%，以支持身体的修复和生长；脂肪乳占20%至30%，以提供必需的脂肪酸。随着病情的好转和患者肠道功能的恢复，可以逐步过渡到肠内营养，即通过口服或管饲的方式将营养物质直接输送到肠道内，以促进肠道功能的进一步恢复。

二、抑制胰液分泌与炎症控制

1. 抑制胰液分泌

在SAP的治疗中，抑制胰液分泌是关键的一环。生长抑素及其类似物（如奥曲肽）被广泛应用于此目的。这类药物能够有效地抑制胰液的分泌，从而减轻胰腺的负担，防止病情进一步恶化。同时，它们还能松弛Oddi括约肌，使胰液能够更充分地流出，进一步减轻胰腺的自身消化。这一治疗策略有助于控制SAP的进展，并为患者的康复创造有利条件。

2. 抑制胃酸分泌

胃酸对胰腺的刺激是SAP病情加剧的一个重要因素。因此，抑制胃酸分泌也是治疗SAP的重要手段之一。质子泵抑制剂（如埃索美拉唑）是一类强效的胃酸分泌抑制剂，它们能够有效地减少胃酸的分泌，从而降低胃酸对胰腺的刺激。这一治疗策略有助于减轻胰腺的炎症，缓解患者的症状，并为后续的治疗创造更好的条件。

3. 抗生素应用

在SAP的治疗中，抗生素的应用也是不可或缺的。由于SAP患者常常伴有胰腺及胰周感染，因此选用合适的抗生素进行防治是非常重要的。通常，医生会选用抗菌谱覆盖G-菌和厌氧菌的抗生素，如碳青霉烯类、喹诺酮类、三代头孢菌素类药物等。这些抗生素能够有效地杀灭或抑制引起感染的细菌，从而防止感染的扩散和病情的恶化。同时，抗生素的应用还能为患者的康复创造更好的条件。

三、对症治疗与支持治疗

1. 镇痛治疗

镇痛治疗在SAP的治疗中占据重要地位。由于SAP常伴随剧烈的腹部疼痛，这不仅给患者带来极大的痛苦，还可能加剧胰腺组织的损伤。因此，采用有效的镇痛措施是必不可少的。我们遵循WHO的阶梯式镇痛方案，根据患者的疼痛程度，选用合适的镇痛药物。对于轻度疼痛，我们首选非甾体类抗炎药，这类药物能够有效缓解疼痛，同时减轻炎症反应。而对于中重度疼痛，我们则使用阿片类药物，这类药物具有强效的镇痛作用，能够迅速缓解患者的痛苦。通过合理的镇痛治疗，我们旨在减轻患者的疼痛，提高其生活质量，并减少因疼痛引起的胰腺组织损伤。

2. 促进胃肠蠕动

在SAP的治疗中，促进胃肠蠕动也是一项重要的支持治疗措施。由于SAP常导致胃肠蠕动减弱或停滞，这不仅影响患者的消化功能，还可能加剧病情。因此，我们早期应用硫酸镁等药物，以促进胃肠蠕动。硫酸镁能够刺激肠道平滑肌的收缩，促进肠道内容物的排出，从而恢复胆汁排泄和胃肠功能。通过促进胃肠蠕动，我们旨在改善患者的消化功能，减轻腹胀等症状，并为后续的康复创造有利条件。

3. 器官功能支持

对于合并多器官功能障碍综合征（MODS）的SAP患者，器官功能支持治疗是至关重要的。由于SAP常导致多个器官系统的功能受损，如呼吸系统、循环系统、肾脏等，因此需要进行相应的器官功能支持治疗。对于呼吸系统受损的患者，我们提供机械通气支持，以确保氧气的充足供应和二氧化碳的有效排出。对于肾脏功能受损的患者，我们则进行血液净化治疗，以清除体内的代谢废物和毒素。通过器官功能支持治疗，我们旨在维持患者的生命体征稳定，为后续的康复创造更好的条件。

四、微创与手术治疗

1. 微创治疗

对于SAP合并腹腔积液、胰周脓肿等复杂情况的患者，微创治疗方法成为了重要的选择。经皮穿刺置管引流术（PCD）是一种常用的微创技术，通过在皮肤上做一个小切口，将引流管置入积液或脓肿区域，将液体或脓液引流出来，从而减轻腹腔压力，促进炎症消退。此外，超声内镜引导下穿刺引流（ETD）也是一种精确的微创治疗方法，它利用超声内镜的引导，将引流管准确地置入目标区域，实现有效的引流。在某些情况下，腹腔镜下前后入路置管引流也被应用，这种方法通过腹腔镜的直视下操作，可以更准确地置管引流，同时减少创伤。这些微创治疗方法旨在减少患者的创伤，加速康复进程。

2. 手术治疗

尽管微创治疗在SAP的治疗中占据了重要地位，但在某些情况下，手术治疗仍然是必要的。当SAP患者出现肠梗阻、腹内高压难以控制或严重的腹腔感染且微创引流失败时，手术治疗成为了最后的手段。手术的主要目的是清除坏死组织，引流腹腔积液，解除梗阻等，以恢复腹腔的正常生理环境。在手术过程中，医生会仔细评估患者的病情，选择最合适的手术方式，并尽可能减少手术创伤，以促进患者的术后康复。手术治疗虽然风险较高，但在某些情况下是挽救患者生命的重要手段。

五、总结

重症急性胰腺炎的西医综合治疗包括基础治疗、抑制胰液分泌与炎症控制、对症治疗与支持治疗以及微创与手术治疗等多个方面。通过综合运用这些方法，可以有效减轻胰腺炎症、防治并发症、降低病死率，提高患者的生存质量。随着医学技术的不断进步，SAP的西医综合治疗将更加精准、有效。