推进噪声作业职业病“一体化”诊疗服务：政策建议与实施路径

推进噪声作业职业病“一体化”诊疗服务：政策建议与实施路径

管振华1，辛全兵2，王炜翔3，李慧1，成明1

1. 连云港市第一人民医院 健康管理中心，江苏连云港，222001

2.连云港市疾病预防控制中心，江苏连云港，222003

3.南京市疾病预防控制中心，江苏南京，210003

【摘要】噪声作业对从业者身心健康具有严重威胁。以连云港市为例，2017~2021年职业病监测显示，噪声的职业禁忌证检出率最高，易造成听力损伤和心理压力。现行噪声排放标准存在一定的缺陷，设备和专业人员的缺乏又限制了监测准确性，影响管理实施。临床诊断标准模糊，需要完善以提升诊断效率。建议推动一体化诊疗服务，支持企业投入防治，完善法律法规明确责任，提升职工健康意识和自我保护能力，改善作业环境，保障从业者健康和工作质量。

【关键词】噪声作业；职业病；健康影响；监测与评估；一体化诊疗服务

噪声作业是工作环境中普遍存在的职业病危害因素，严重威胁从业者的身心健康。连云港市作为一个迅速发展的城市，面临着紧迫的噪声作业职业病防治需求。根据2017~2021年的连云港市职业病监测数据显示，劳动者所接触的不同职业病危害因素中，噪声位居第一[1]，其职业禁忌证检出率最高。噪声作业不仅影响从业者的工作效率，还直接危害身体健康，特别是导致听力损伤和心理压力增加等问题日益突出。因此，当前有必要加强噪声作业环境的监测和评估，制定更为严格的职业健康标准，提升从业者的职业健康保护意识和技能培训水平。同时，推动建立健全的噪声作业职业病预防和治疗体系，以确保从业者的身心健康和工作质量。

1. 噪声作业的职业病危害及其影响

噪声作业会对从业者的工作效率和身体健康产生直接而深远的影响。在高噪声环境下工作，听力健康首当其冲。持续暴露于噪声中，可以引发听力损伤，其严重程度随噪声强度和暴露时间增加而逐渐加剧，耳蜗内的毛细胞受损可能导致永久性听力下降甚至丧失听力的情况发生，这对从事精密工作或需要依靠听觉进行沟通的职业尤为严重。除了听力问题，噪声还直接影响从业者的心理健康。长期在嘈杂的工作环境中工作，人们常常面临心理压力的增加。这种压力可能表现为情绪波动、焦虑和易激惹，严重时甚至引发抑郁症状。噪声干扰也会打断集中注意力，降低工作效率，这会增加错误和事故的风险，尤其是对需要精细操作和高度警觉的工作岗位而言，后果更为严重。此外，长期暴露于噪声中还可能导致其他身体健康问题的发生，如高血压、缺血性心脏病、神经退行性疾病等。这些健康问题不仅影响了从业者的生活质量，也会间接影响到工作的执行和工作成果的质量。

因此，有效的噪声控制和职业健康管理对于保护从业者的听力健康、减轻心理压力、提高工作效率至关重要。

2. 当前面临的挑战和需求

当前的《工业企业厂界环境噪声排放标准》（以下简称《噪排标准》）自1990年颁布以来，经2008年修订后，其细化了诸如适用范围、噪声类型和厂界等关键信息的定义[2]。但在具体的可行性方面仍旧存在一定的缺陷，其对检测点位布设、背景噪声测量和特殊情况的设定标准较为教条[3]。

除了前述问题外的关键问题中，其一是对噪声环境工作人员的关注不足。《噪声排放标准》中所定义的“环境噪声”在《环境影响评价技术导则声环境》中被界定为“指在工业生产、建筑施工、交通运输和社会生活中产生的干扰周围生活环境的声音”。然而，缺乏对工作人员所处工作环境的明确定义。而在经济资金和人力资源相对匮乏的地区和行业，技术设备和专业人员的缺乏进一步限制了噪声监测和评估的准确性和广泛性。这意味着即使进行了评估，监测数据往往无法有效转化为实际的管理和改进措施，进而影响了后续管理和持续改进机制的有效实施，从而制约了噪声工作环境质量的 长期维护。

而在临床诊断方面也存在一定的问题，当前的噪声作业职业病界定标准为85 dB，但对于低于此标准的噪声暴露，诊断和界定则较为模糊和不足。如在《工业企业职工听力保护规范》中，仅针对暴露在≥85 dB的噪声环境中的职工的听力测定进行要求，因此也有观点对作业岗位噪声强度未达到国家标准而不能及时诊断的情况提出了担忧[4]。又如在《职业性噪声聋诊断标准》中也仅规定职业性噪声聋的诊断要有明确的职业噪声接触史（长期连续暴露在超过国家卫生标准限值≥85 dB的噪声环境下作业）。在面对这些问题时，需要进一步探讨和完善相关的临床诊断标准，帮助医护人员对噪声作业职业病做到及时诊断。这对于后续治疗的帮助至关重要。而尽早发现和诊断听力损伤，可以有效阻止病情的进一步恶化，并及时采取措施减少进一步的听力损害。此外，及时诊断还能够为受影响者提供心理和职业上的支持。早期的职业康复和职业重定位，可以帮助受影响者在保持健康的同时，继续有效地从事工作，减少职业生涯的中断和负面影响。

而在这一过程中，一体化诊疗服务显得尤为必要，这种服务以病人为中心，整合多学科资源为病人提供一体化服务

[5]。这种综合性的医疗模式不仅能够提高治疗效果，还可以降低医疗成本，改善患者和医护人员的整体体验和满意度。

3. 实施路径
   1. 推动建立噪声作业职业病的一体化诊疗服务

当今复杂多变的工作环境中，噪声作业职业病的管理与预防向一体化诊疗服务转变，是医护人员对从业者健康负责的重要进展和必要途径。传统上，噪声作业职业病的诊断与治疗往往存在割裂化，由于不同个体间对噪声敏感度的差异，部分人群在低于国家卫生标准限值的情况下也可能会产生听力损伤，在实际的临床检测中发现，某些情况下还会出现误诊[6]，这对后续的治疗和养护会 产生极为不利的影响。因此，随着当前对工作环境健康影响认识的深化和技术手段的进步，建立一体化的诊疗服务显得尤为迫切和合理。

一体化的诊疗服务不仅仅是简单的医疗流程改进，而是涵盖了从职业健康体检到康复随访的全程管理。

首先，健康体检阶段通过全面的噪声暴露评估和健康检查，及早发现可能存在的健康风险，为后续的治疗和康复奠定基础。如前所述，尽管现有的诊断标准易较为系统和全面，但在具体实施过程中，仍存在一些需要推敲及完善的内容，临床上亦时有报道相关的误诊情况[7]，因此我们有必要针对当前的诊疗技术加以研究，并对新的诊断方法加以积极应用，同时，对于诸如人工智能技术在相关领域的发展情况也应该给予充分重视，目前已有研究发现基于机器学习的听力损伤诊断的准确率可到达98.25%。因此，在诊断阶段，我们可以依托精确的数据和标准化的评估方法，确保对噪声作业职业病的及时、准确诊断，为精准治疗提供科学依据。

而在治疗阶段，由于噪声对听力损伤作用过程中的复杂性，目前还没有确切的治疗方法可以完全逆转与噪音相关的损害，因此采取有力的预防保健策略至关重要。有研究发现，增加多不饱和脂肪酸和维生素A、C和E等营养素的摄入量有助于减缓听力损伤的发展，故而我们可以从营养保健的角度，对噪声作业下的相关人员的营养情况加以关注，以控制相关的职业病发展。此外，基于干细胞和基因疗法的新型治疗技术的应用也有助于恢复听力损伤，但其治疗成本过高，距离大规模应用尚有距离。

治疗阶段对病情做到控制之后，即为康复和随访阶段，一项针对听力损伤患者的愈后随访统计发现，2年复发率和5年复发率分别为5.60%和10.34%，总体来看首次发作和复发之间的平均时间间隔为29个月，因此这一阶段应持续跟踪患者的健康状况，以巩固治疗效果并预防复发。除应继续关注之前治疗阶段的营养情况外，还要注意到，听力损失不仅会损害听力，还会损害沟通能力，从而对社交和情感健康产生负面影响。因此，治疗过程中也要关注患者的心理健康，确保患者能顺利的恢复到正常的生产生活。

3.2 建议制定财政和税收政策，鼓励企业投入噪声作业职业病防治

当前，连云港市噪声危害的企业主要为小、微型企业[8]。而当前我国中小微企业占全国企业总数的99.7%，其中，小微企业占比97.3%[9]。这类企业同时又在国民经济中发挥着重要作用，它们贡献了50%以上的税收、60%以上的GDP、70%以上的技术创新、80%以上的城市就业机会和90%以上的企业数量[10]。但相应地，小微企业的社保缴费又存在参保率低、职工参保率低、缴费水平低等问题[11]，这些挑战阻碍了企业在噪声作业职业病防治方面的积极投入。因此，有必要通过财政和税收政策，提供更多的支持和激励措施，以帮助企业改善和管理噪声作业环境。其中可以考虑对投入噪声作业职业病防治的企业给予税收优惠，例如在企业所得税方面实施抵扣政策，鼓励其购买和维护先进的噪声控制设备。此外，还可以设立专项资金或补贴项目，支持中小微企业进行噪声环境监测、评估和改善工作。在以上基础上还能够通过财政补贴或贷款支持，降低企业改造和更新设备的成本负担，推动其实施噪声减少和职业健康保护措施。总体上通过构建一个更为积极和稳健的财税政策来为噪声作业职业病防治提供保障。

3.3 提出完善相关法律法规，明确噪声作业职业病的预防与控制责任

在经济支持外，相关监管和指导的加强也极为必要。发达国家在噪声防治立法方面早已积累了丰富的经验。例如，英国于1960年通过《噪声防治法》，日本于1968年出台《噪声控制法》，这些法律从根本上明确了噪声防治的责任和标准，为企业和公众提供了明确的法律依据和保障。相比之下，我国在这方面的法律建设起步相对较晚，尽管在1989年颁布了《中华人民共和国环境噪声污染防治条例》，以及针对噪声作业发布了《工业企业厂界噪声标准》，但仍需进一步完善和强化。这其中，相关立法进程有必要加快，相关部门应当在现有的《噪声污染防治法》的基础上，针对现实情况制定专门针对噪声作业职业病防治的法律法规，明确企业在噪声控制、职业健康保护等方面的法律责任和标准。这些法律法规应当包括噪声排放限制、噪声测评和监测要求、职业健康风险评估及预防措施、职业病诊断和治疗等方面的具体规定，确保企业能够按照规定采取有效的措施，保障职工的身体健康。而在健全的法律条文之外，我们还需要对法律法规的执行和监管进行加强，建立健全的监管体系，加强对企业的检查和监督，确保企业严格遵守噪声控制和职业健康保护的法律法规要求。并加强对噪声作业职业健康专业人才的培养和队伍建设，提高监管水平和效能，确保噪声作业职业病防治工作的有效实施。

3.4 鼓励参与噪声作业职业病防治，提升职工健康意识和自我保护能力

除了政府层面的努力，公众的参与和监督是推动噪声作业职业病防治工作向前发展的关键。其中，职工健康意识的提升和自我保护能力的加强是实现这一目标的重要环节。

为提升职工健康意识，需要开展广泛深入的教育和宣传活动。我们可以通过定期举办健康讲座、发放健康知识手册、开展健康问卷调查等形式，向职工普及噪声作业职业病的危害性、预防方法和个人保护措施。特别是针对那些工作环境噪声较大的职业群体，如建筑工人、机械操作人员等，需要重点加强教育，使他们能够正确理解并有效应对噪声对健康的潜在威胁。在加强公众参与和监督机制方面，可以建立健全的投诉举报平台和响应机制。职工应被鼓励和教育，学会如何有效地报告和投诉噪声污染问题，包括直接向企业管理层反映、通过工会或行业协会等组织进行投诉，甚至可以借助政府的相关部门进行反映。政府和企业应积极响应这些投诉，及时调查处理，并向职工公开处理结果，保证信息的透明度和公正性，增强职工的信任和参与感。使职工与企业一道共同推动噪声作业职业病防治工作向前发展。

4. 结论

推动噪声作业职业病一体化诊疗服务的建立，不仅有助于提升从业者的健康水平和工作质量，更能有效减少医疗资源的浪费和社会成本。这一综合性的管理模式不仅是对噪声作业职业病治疗范式的现代化改进，也是对职业健康管理理念的先进诠释，为建设健康工作环境、保障从业者权益注入新的活力和动力。通过多方协作和资源整合，我们可以共同迈向一个更加健康、安全和可持续的工作生活环境。而实现这一点则需要政府部门、医疗机构以及从业者的积极参与和协作。政府部门应建立完善的监管体系，制定和强化相关法律法规，促进企业落实职业健康管理责任，确保工作环境的安全与健康。医疗机构则需提升技术设备和医护人员的专业水平，通过持续的教育培训和技术更新，确保诊疗服务的科学性和效果。同时，从业者本人也应增强职业健康意识，积极参与健康管理和预防措施，为自身健康负责，共同维护良好的工作环境。

参考文献

[1] 陈莉,朱磷扬,林祥田,等. 2017-2021年连云港市职业健康检查结果分析[J]. 工业卫生与职业病.2024,50(1):50-52.

[2] 中国环境监测总站,天津市环境监测中心,福建省环境监测中心站. 工业企业厂界环境噪声排放标准[Z]. 国家质检总局,2008.

[3] 闫函,董克,董新春,等. 关于工业企业厂界环境噪声排放标准的思考与探讨[J]. 环境与可持续发展.2016,41(01):41-43.

[4] 姜树华,孙艳翎,焦晓敏. 职业性噪声聋诊断与处理的探讨[J]. 中国工业医学杂志.2011,24(3):235-236.

[5] 李诗麒,黄烈雨,徐阅,等. 多专业一体化诊疗模式施行现状与建议[J]. 中国医院管理.2018,38(10):31-32.

[6] 刘岚,史军. 2例疑似职业性噪声聋诊断体会[J]. 中国工业医学杂志.2022,35(03):285-286.

[7] 姜艳,许培培,陶维敏,等. 中国职业性噪声聋诊断研究进展[J]. 中国临床研究.2023,36(12):1899-1904.

[8] 刘桔,张卫平,杨艳,等. 由误诊疑似职业性噪声聋病例引发的思考[J]. 中国工业医学杂志.2014,27(3):238.

[9] 赵芳. 中小企业注销清算流程及涉税问题[J]. 环球市场.2021(29):126-127.

[10] Xiang D, Zhao T, Zhang N. How can government environmental policy affect the performance of SMEs: Chinese evidence[J]. Journal of Cleaner Production.2022,336:130308.

[11] 张海峰,张福春. 社保缴费与小微企业产品技术创新关系研究——基于CMES数据调查的实证分析[J]. 中国物价.2024(6):58-62.

【课题项目】江苏省职业健康科研项目：噪声作业职业病体检-诊断-治疗-康复-随访的“一体化”诊疗服务路径研究 （编号：JSZJ 20231104）