关于甲状腺结节的那些事

关于甲状腺结节的那些事

毛君 郑家钰 李云

武汉市中心医院 湖北 武汉 430000

甲状腺结节定义为甲状腺内的离散病变，在放射学上与周围甲状腺组织不同。甲状腺结节的诊断已成为全球临床实践中的常见事件。目前，甲状腺超声在甲状腺结节的评估和治疗中起着核心作用。随着高分辨率超声检查的使用增加，据报道，19%-67% 的随机选择个体存在甲状腺结节。甲状腺结节的发现可能会给患者带来压力;然而，超过90%的甲状腺结节是无症状的良性病变。此外，大多数结节在随访期间的大小保持稳定 。

甲状腺结节主要来源于甲状腺滤泡细胞;因此，良性滤泡性结节是最常见的病变。滤泡细胞来源的甲状腺癌包括状癌 （80%–85%）、滤泡癌 （10%–15%）、低分化癌 （<2%） 和未分化癌（间变性癌<2%）。甲状腺结节患者有一些临床因素，如儿童期放疗史、一级亲属甲状腺癌家族史、男性和结节快速生长，与恶性肿瘤风险增加相关。虽然甲状腺癌筛查可能导致早期诊断，但没有足够的证据得出结论，这将降低发病率或死亡率。广泛的疾病与甲状腺结节有关，从良性到恶性疾病，可能具有惰性或非常侵袭性的临床病程。大约 23% 的孤立性结节代表多结节性甲状腺肿内的主要结节。电离辐射是甲状腺良性和恶性结节的已知危险因素。该人群可能以每年 2% 的速度发展为甲状腺结节。据记载，恶性肿瘤的发病率在既往照射过的甲状腺可触及结节中高达 20%-50%。导致甲状腺结节和甲状腺肿风险增加的其他因素包括吸烟、肥胖、代谢综合征、饮酒、胰岛素样生长因子-1 水平升高和子宫肌瘤。与可能降低风险相关的因素可能包括使用口服避孕药和他汀类药物。甲状腺结节可分为肿瘤性和非肿瘤性。肿瘤性结节可以是良性的或恶性的，良性肿瘤包括无功能和功能性结节。非肿瘤性结节包括增生性结节和炎性结节。胶体结节代表腺瘤性良性肿瘤，是最常见的甲状腺结节，不会增加恶性肿瘤的风险。虽然大多数滤泡性腺瘤是良性的，但它们与滤泡癌具有共同的特征。

甲状腺结节是一种常见的临床问题。流行病学研究表明，成人可触及结节的患病率在女性中约为 5%，在男性中约为 1%。甲状腺结节将在19-68%的随机选择个体中检测到，并通过高分辨率超声检查。如果甲状腺在结构和/或功能上表现为结节，这些结节在一个或多个区域随着转化而发展，则将其定义为结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿如果起源于单个结节，则定义为孤立性甲状腺结节，如果存在多个结节，则定义为多结节性甲状腺肿。对于因其他原因在影像学检查中临床和偶然发现的甲状腺结节，应通过病史、体格检查、生化检查和影像学检查。

超声是评估和表征甲状腺结节的最合适的影像学检查方式，可以揭示是否需要细针细胞学检查。没有甲状腺癌危险因素的患者不应接受超声筛查。也不建议在甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进的情况下常规使用超声。如果患者有可触及的结节、结节性甲状腺肿增多、颈部淋巴结肿大或临床怀疑恶性病变，则应进行颈部超声检查。如果患者出现与甲状腺相关的症状或不适，临床医生必须决定是否应将患者转诊进行超声检查。甲状腺正常，超声波具有均匀的回声结构。在成人中，每个叶的长度通常为 4-6 厘米，宽度/厚度可达 2 厘米。女性的正常甲状腺体积为 10-15 毫升，男性为 12-18 毫升。甲状腺结节的大小和位置必须作为其评估的一部分进行描述。还应仔细描述结节的回声、形状、边缘、钙化和血管形成以及甲状腺外的任何生长迹象。如果患者有多个结节，则必须对每个结节进行评估。典型的良性甲状腺结节具有囊性或海绵状外观，边界清晰，呈椭圆形。如果患者在肿大的腺体中有多个均匀且边界明确的结节，这些结节通常是良性的，不需要进一步的细胞学检查。只有在出现症状或危险信号时才进行超声检查。疑似恶性的甲状腺结节通常为实性低回声，边缘不规则，形状不规则，可能含有微钙化。这些结节必须通过细针细胞学进一步检查。与触诊引导的细胞学取样相比，超声引导的细胞学取样产生的具有足够质量的标本的诊断百分比更高。细针穿刺细胞学检查是识别需要手术治疗的可疑病变的最灵敏且最具成本效益的方法。症状和体格检查结果不足以评估甲状腺功能，还应进行生化评估以进行诊断。提供有关甲状腺功能信息的主要测试是血清促甲状腺激素水平。对于所有疑似甲状腺结节血清甲状腺激素水平正常表明几乎所有患者的甲状腺功能正常。如果甲状腺激素水平超出参考范围（高或低）;游离 T4 （fT4）、总 T3 或游离 T3 （fT3） 和甲状腺抗体如抗甲状腺过氧化物酶抗体（抗 TPO）、抗甲状腺球蛋白抗体（抗 Tg）、TSH 受体抗体 （TSHRab） 可分别用于甲状腺功能障碍的确认和疾病的诊断。

良性结节患者，如大滤泡性、结节性甲状腺肿和桥本甲状腺炎，通常无需手术即可随访。首选在 12 至 24 个月时开始定期进行超声监测，并增加间隔。如果检查结果回报显示高度可疑的发现，则尽管初始活检呈良性，但应在 12 个月内重复检查。良性甲状腺结节如果没有造成严重的压迫或者其他症状，可以由医生对患者进行长期随访和甲状腺功能的检查，如果短期内没有变大，可以不用处理，定期随访就行了。一些比较大的结节，如果造成了局部的压迫，引起了呼吸困难和吞咽困难，就需要采用手术方法来进行干预。如果综合检查高度怀疑恶性结节或者甲状腺结节穿刺检查发现是恶性结节的患者，需要采用手术治疗，手术不仅要切除结节，还要根据结节的恶性程度必要时切除部分周围的甲状腺组织，如果有淋巴结转移，还要切除转移的淋巴结。

总而言之，甲状腺结节是一种十分常见的甲状腺疾病，甲状腺疾病的发病原因复杂并且多种多样。对于甲状腺结节疾病的诊断和治疗，应根据患者的具体情况制定相应个性化的方案。同时，医生和患者也都应该关注甲状腺结节的治疗方法以及预防措施，大家一定要保持健康的生活方式，降低患病风险。