分娩镇痛的麻醉方式有哪些

分娩镇痛的麻醉方式有哪些

张吉培

重庆宏仁一医院    重庆   南川  408400

母亲，是这个世界上最伟大的角色。这不仅是因为母亲孕育了生命，还因为母亲在分娩的过程中要经历难以忍受的疼痛。为了有效缓解女性在分娩时遇到的疼痛，通常会在其分娩时为其进行镇痛处置，也就是常说的分娩镇痛。分娩痛是分娩过程中的自然生理反应，长期以来人们把这种剧烈的痛苦过程视为不可避免的正常过程。随着人类社会的进步和现代医学的发展，减少产妇分娩期的疼痛，提高产妇分娩质量，是医务工作者追寻的目标。理想的分娩镇痛应具备：能确切完善地解除产妇疼痛；能满足整个产程镇痛的要求；不影响宫缩和产妇的行走；对母婴健康无影响；产妇能清醒配合分娩过程；有异常情况可满足手术麻醉的需要。从当前的临床实践来看，分娩镇痛主要是通过麻醉的方式来进行。但是，麻醉的方式却并不一致，麻醉方式的选择取决于临产女性的身体状况，麻醉可能产生的风险等。换句话说，麻醉镇痛具体方式的选择因人而异，本文主要对分娩镇痛的麻醉方式进行列举和论述。

一、分娩镇痛的麻醉方式

分娩镇痛的方法许多，如椎管内神经阻滞、静脉分娩镇痛、吸入笑气、阴部神经阻滞、水中分娩、导乐分陪伴分娩、镇痛仪等。其中椎管内神经阻滞的效果最切实可靠，能提供最佳镇痛效果，因而是目前循证依据最安全、效果最确切可靠的镇痛方法。

（一）连续硬膜外镇痛

硬膜外镇痛具有临床镇痛效果确切、便于调控、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合、满意度高等优点，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之    一，并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时，可直接用于剖宫产麻醉，因此是分娩镇痛的首选方法。

1. 操作方法

（1）穿刺过程中监测产妇的生命体征。

（2）选择L2-3或L3-4间隙，严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺，向头端置 入硬膜外导管。

（3）经硬膜外导管注入试验剂量（含1:20万肾上腺素的1.5%利多卡因）3ml，观察3min～5min，排除导管置入血管或蛛网膜下隙。

（4）若无异常现象，注入首剂量（见表1），持续进行生命体征监测。

（5）测量镇痛平面（维持在T10水平）、进行疼痛（VAS）和运动神经阻滞（Bromage）评分。

（6）助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理。

（7）镇痛维持阶段建议使用PCEA 镇痛泵, 根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度。

（8）观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况，填写分娩镇痛记录单。

（9）分娩结束观察2h，产妇无异常情况离开产房时，拔除硬膜外导管返回病房。

2．常用分娩镇痛的药物浓度及剂量（表1）

表1分娩镇痛硬膜外常用药物浓度及剂量

注明：局麻药浓度高注药容量应减少，局麻药浓度低注药容量应增加。

3. 推荐给药方案

首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药，浓度剂量在上表所列范围之内进行调整。患者自控镇痛（PCEA）每次8 ml～10 ml，锁定时间15min～30 min。

（二）腰-硬联合镇痛

腰-硬联合镇痛是蛛网膜下隙镇痛与硬膜外镇痛的结合，此方法集两者之优点，起效迅速、镇痛完善。

1.具体操作方法

（1）准备同硬膜外分娩镇痛。

（2）首选L3-4 间隙穿刺，如穿刺困难再选择L2-3间隙，最好B超下定位。

（3）经腰穿针注入镇痛药，退出腰穿针后，向头侧置硬膜外导管，当镇痛效果随时间延长而减退时，继续硬膜外给药。

（4）在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量（含1:20万肾上腺素的1.5%利多卡  因）3ml，观察3min～5min，排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔。

（5）镇痛管理同硬膜外镇痛。

2.蛛网膜下隙注药物剂量见表2。             

表2 分娩镇痛蛛网膜下隙常用药物及其剂量

蛛网膜下腔注药45min后，硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案（表1）

产妇合适的体位对椎管内分娩镇痛的成功实施以及母婴的安全都很重要。椎管内镇痛开始时产妇可以采用侧卧位或者坐位，对于肥胖的产妇坐位更有优势。硬膜外置管后，产妇应使用侧卧左侧倾斜位或者完全侧卧位，避免仰卧位引起仰卧位低血压综合征，导致胎盘供血供氧障碍。

（三）静脉分娩镇痛

不推荐常规实施静脉分娩镇痛，当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时，根据医院条件可选择静脉分娩镇痛方法，但必须在麻醉科医师严密监控管理下方可实施，以防危险情况发生。

二、常见问题的处理

1. 仰卧位低血压综合征发生低血压、心率减慢，首先调整产妇体位为侧卧或半坐位，根据产妇的心率选择升压药物，如低血压同时心率缓慢应选择麻黄素；如果产妇低血压同时心率增快可选择去氧肾上腺素，合并妊娠高血压者慎用。

2. 宫缩乏力由产科医师使用催产素调整，加强宫缩积极进行产程管理，由麻醉科医师调整好局麻药的剂量及浓度。

3. 胎儿心率减速产程进展有复杂性和多变性，胎儿心率减速及宫缩乏力有多种原因导致，按产科常规处理。可立即吸氧，调整产妇体位，排除镇痛平面过高、全脊麻等引起的低血压，（即使产妇血压正常），加快静脉输液，暂停催产素。

4. 镇痛不全①排除其他因素导致的疼痛（如膀胱膨胀、宫缩过强、子宫破裂等）。②导管因素。检查导管位置情况，如硬膜外导管脱出，应重新穿刺置管；如导管打折或受压，调整硬膜外导管位置或应用抗压性硬膜外导管，避免导管受压影响镇痛药的进入。③神经阻滞范围不足或者仅有单侧神经阻滞，调整镇痛液容量或导管位置；若处理无效，重新穿刺置管。④调整镇痛液浓度或剂量。

5. 分娩镇痛后发热根据文献和临床观察，硬膜外镇痛可能使分娩期发热率上升，产科医师或助产师根据母婴监测情况处理（如物理降温、抗感染、药物降温等），必须有降温措施，在无胎心及产妇其它异常情况下可以继续镇痛阴道分娩。如发生胎心变化及产妇异常情况应立即实施剖宫产手术。

6. 硬脊膜意外穿破按蛛网膜下腔注药方案注药镇痛或重新选择上一间隙穿刺行硬膜外镇痛，首次剂量分次注药，严密观察生命体征变化，备好急救物品、药品，加强镇痛期间管理。特别在产妇改剖宫产情况下，做好交接班，最好有明显的标记，以免注入高浓度剂量局麻药时，发生全脊麻危险！

5. 尿潴留、瘙痒一般是阿片类药物副反应。鼓励产妇下床小便或导尿，掌握阿片类药适合剂量。一般情况下为一过性，无需处理。对于中度以上的瘙痒,持续时间长不能忍耐者，静脉推注纳洛酮40～80ug(生理盐水稀释0.4mg纳洛铜为10ml溶液，静脉推注1～2ml),必要时5分钟后重复。

三、总结

事实上，在对分娩进行镇痛的过程中，随着医学的不断发展和进步，麻醉的方法也开始丰富多样起来。但是，这些麻醉方式都有一个共同点，就是具有风险性。因此，在对产妇进行分娩镇痛时，一定要在确保麻醉安全的情况下进行。为了安全规范的实施分娩镇痛技术，首先必须具有麻醉科医师资格证书和执业证书。1~2名从事临床麻醉工作5年以上，有丰富临床工作经验的麻醉科医师，熟练掌握椎管内穿刺操技术的，能独立处理相关并发症及麻醉意外事故，并不是简单的硬膜外或腰硬联合穿刺接上镇痛药就完成了。重要的是分娩镇痛以后，镇痛的管理（如镇痛的效果是否完善、胎心情况、子宫收缩情况等），异常情况的处理以及产妇突发情况紧急抢救等工作。因此这项工作要求麻醉科医师在分娩镇痛岗位时，不可兼顾其它麻醉工作，必须确保母婴的安全性。分娩镇痛期间的临床管理极为重要，应建立相关的制度，如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理和团队协作，方能确保母婴安全。

分娩镇痛是需有麻醉科医师、产科医师、助产师协作共同完成的工作，缺一不可的医疗服务项目，特别是助产师和麻醉科医师的配合尤为重要，是一个紧密合作的团队，但又必须是分工明确责任到人有各自的工作范畴和职责。