肥胖患者胃减容手术麻醉恢复期管理策略

肥胖患者胃减容手术麻醉恢复期管理策略

董自锴  倪娜  顾碧云

通信作者：顾碧云，gby0830@163.com

南京大学医学院附属鼓楼医院   江苏南京 210008

《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》中指出我国居民超重肥胖问题不断凸显；城乡各年龄组居民超重肥胖率继续上升，有超过一半的成年居民超重或肥胖，6~17岁、6 岁以下儿童青少年超重肥胖率分别达到19%和10.4%[1]。世界肥胖联合会发布的2023年版《世界肥胖地图》，预测未来12年内，全球将有51%的人口——超过40亿人口肥胖或超重。控制体重成为社会关注越来越多的话题。胃减容手术是控制体重的一种重要治疗方法。我院自2011年开展首例胃减容手术，至今已完成近1200例，几乎所有胃减容手术患者都进麻醉恢复室复苏。此类肥胖患者因其自身的病理生理特点，全麻术后麻醉恢复期间有诸多要点需麻醉恢复室护理人员注意，以下是我院肥胖患者胃减容手术麻醉恢复期管理策略。

1 气道

1.1 肥胖患者气道病理生理特点

肥胖症患者的胸腹部堆积了大量的脂肪，膈肌上抬，胸廓顺应性降低，功能残气量降低。患者气道闭塞，肺泡塌陷，通气/血流比例失调，故而易发生低氧血症。超级肥胖症患者组织器官的耗氧量大，氧储备量低，再加上术中CO2气腹、特殊手术体位和麻醉药物等因素对呼吸系统的影响，可使围手术期低氧血症的发生风险进一步增加[2]。

1.2 恢复期管理策略

个体化设置机械通气参数，结合患者身高、体重、气道峰压、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压，设置呼吸机潮气量、呼吸频率、吸呼比、呼气末气道正压等参数，满足患者氧合需求。吸痰前纯氧吸入2分钟，缩短吸痰时间，镇静下吸痰，避免吸痰呛咳、氧耗增加引起的低氧血症。患者肌力完全恢复（自主抬头5秒以上），神志清醒能够完成指令的情况下，安全地拔除气管导管；床头抬高25~30°；加强吸氧和监护[2]。拔管后严密监护，预防低氧血症、高碳酸血症、急性上呼吸道阻塞、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等并发症的发生。

2 疼痛

2.1 有研究表明，腹腔镜手术术后约65%的患者会出现中度疼痛，23%的患者甚至会出现重度疼痛，术后急性疼痛可能会引起患者呼吸功能受限、咳痰无力导致肺不张、循环功能障碍、胃肠道功能紊乱，严重急性疼痛可能会转为慢性疼痛，严重影响患者远期生活质量[3]。

2.2恢复期管理策略

严密观察生命体征，听取患者主诉，及时评估患者疼痛情况，遵嘱使用镇痛药物。及时进行用药后效果评价，尤其用芬太尼类药物后，15~20分钟复评，预防呼吸抑制、急性上呼吸道阻塞等并发症，延长出室时间。抬高床头，调整舒适体位，心理疏通，减轻其焦虑，指导患者咳嗽时轻压手术切口，缓解疼痛。

3 高血压与高血糖

肥胖会导致严重的健康问题.可能威胁生命，包括高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病风险的增加及无法解释的心力衰竭等[4]。术后手术切口的疼痛，胃肠的不适，口干，导尿管刺激等均会引起麻醉恢复期的高血压，及时发现并有效控制高血压很重要。控制高血压可单次静脉推注降压药物或静脉持续泵注降压药物。高血糖是复苏期间另一个常见问题。围术期血糖升高严重威胁患者预后，在增加术后感染概率、延迟伤口愈合基础上，这类患者将伴随较高的并发症发生率和病死率[5]。可采用动脉血液气体分析或便携式血糖仪采指尖血监测血糖。控制血糖的方法有皮下胰岛素注射、 静脉胰岛素推注等。

4 血管通路

肥胖患者全身皮下堆积大量脂肪，使原本位置表浅的动静脉深不可测，不易扪及。对术前外周静脉输液通路的建立和用于术中有创血压监测的桡动脉穿刺，均造成困难。肘正中静脉因其位置相对固定、管径较大、易于穿刺，经常被选做开放静脉通路的位置。此位置的缺点是静脉置管易随上肢弯曲而打折，导致输液不畅，易堵管。需恢复室护士经常查看输液速度，可提高输液袋的悬挂位置，增加高度差，确保输液通畅。肥胖患者易出汗，汗液瘀滞在固定动静脉置管的贴膜之下，使贴膜翘起，固定作用减弱，动静脉置管极易滑脱。因此，恢复室护士需加强对胃减容手术患者的巡视，盖被适当，不宜过多，避免患者出汗。发现出汗后贴膜翘起，应立即擦干穿刺点处汗液，消毒后重新固定动静脉置管。

5 皮肤

肥胖患者体重大，不易翻身，在恢复室留置时间长，皮肤着力部位持续受压，需提前做好减压准备。手术结束之前，预先在手术推床上放置水凝胶垫或骶尾部贴泡沫敷料，减轻骶尾部受力。复苏过程中，双踝下可垫软枕抬起足跟，避免足跟受压。肥胖患者身形较宽，常有一侧或双侧上肢伸到床栏以外，造成上臂后面皮肤受床栏上沿所压。为此，可将床头抬高至患者上臂后面与床栏上沿平齐，床边放一平台（如治疗车），平台与床栏上沿平齐，床栏上沿至平台放一软布，将患者上肢于功能位放置于平台上；定时抬起上肢并查看皮肤状况。

6 人文关怀

肥胖患者怕热易出汗，复苏期间多不愿盖被，恢复室护士可给患者盖一层中单，避免隐私部位暴露。返回病房前，整理好病员服；若因病员服太紧，纽扣无法扣齐或病员裤无法提起，恢复室护士可用小块中单覆盖患者衣物无法覆盖部位，保护其隐私。有研究指出，肥胖患者长期接受到来自公众的污名的恶意评价、歧视或因身材体型而产生的自卑感，个体会不断将公众污名的概念内化到自己身上，个人耻辱感不断加深

[6]。复苏期间注意交流方法（包括与患者交流，工作人员之间交流），尊重患者，避免“胖子”、“胖胖”、“小胖”等词语出现，为其营造可信任、可放松的医疗环境。

7 其他关注点

术后维持患者内环境稳定，通过动脉血液气体分析可发现低钾血症，及时静脉输液补钾。胃减容术术中通常放置腹腔引流管一根，入恢复室后，妥善固定引流管，保持通畅，观察腹腔引流液的颜色、量、性质。患者完全清醒，达到出恢复室指征后，整理床单元，确保患者所有身体部位均在推床范围之内，送回病房。至少两名转运人员负责肥胖患者的转运，推床时速度宜慢，尤其转弯时患者易恶心呕吐，防止颠簸与碰撞。

小结  胃减容手术是肥胖患者减重之路的关键步骤，麻醉复苏亦是胃减重容手术的重要一环。恢复室护士从气道、疼痛、高血压与高血糖、血管通路、皮肤、人文关怀等角度着手，可助患者平稳度过麻醉恢复期。平稳地复苏可促进患者的加速康复，也可减少其家庭的经济支出。

参考文献：

[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)[J]. 营养学报，2020，42(6):521.

[2] 卢春英，彭雪梅. 超级肥胖症患者的麻醉和气道管理 [J/CD]. 中华肥胖与代谢病电子杂志，2016，2（4）：209-212.

[3] 李芹，黄春霞，陈红，李肖肖，贾贵阳，屠倩，李锐. 多学科协作疼痛管理模式对腹腔镜胃减容手术患者术后急性疼痛及早期康复的影响[J]. 国际护理学杂志，2021,4（40）：1453-1456.

[4] 范吉林，朱婷婷，田晓玲，薛振宇，郭经奇，任雯庆，张世亮. 基于生物信息学探讨肥胖与高血压的关系[J]. 中华高血压杂志，2024，30（4）：352-358.

[5]孟瑶，付明明，赵雨琪，张雅倩，王治乾.《2020年版围术期血糖管理专家共识》解读[J].河北医科大学学报，2022，43（1）：1-6,11.

[6]范十一，车冰清.体重污名对肥胖大学生心理健康的影响及对策研究[J].吉林体育学院学报，2023，3:103-108.