加速康复在妇科良性肿瘤围手术期的临床对比研究

加速康复在妇科良性肿瘤围手术期的临床对比研究

郑兰英    刘颖燕通讯作者

乐山市人民医院，乐山  614000

【摘要】目的：通过对比妇科良性肿瘤患者按照加速康复（Enhanced recovry after surgery, ERAS）流程处理和常规流程处理的临床效果，探讨ERAS在妇科良性肿瘤的的应用价值。方法 选取了乐山市人民医院妇科2021年07月至2023年 12月考虑妇科良性肿瘤患者，分为ERAS组和常规组，各 202 例。比较两组患者术后下床活动时间、肛门排气时间、疼痛程度、住院时间等。结果 ERAS组和常规组比较，术后下床活动时间、肛门排气时间、VAS评分（术后6小时、12小时、24小时）均优于常规组，差异有统计学意义（P< 0.05）。结论 在妇科良性肿瘤患者中，ERAS能减轻了患者疼痛程度、缩短了患者术后恢复时间，可提高患者满意度，值得推广。

【基金项目】乐山市重点研究项目（21SZD150）

【关键词】 加速康复;ERAS;妇科良性肿瘤

【Abstract】 Objective To explore the application value of ERAS in gynecologic benign tumors by comparing the clinical effects of ERAS and conventional treatment in patients with gynecologic benign tumors. Methods Patients with gynecological benign tumors in The people’s hospital of Leshan from July 2021 to December 2023 were selected and pided into ERAS group and routine group, with 202 cases each. The time of getting out of bed, the time of anal exhaust, the degree of pain and the length of hospital stay were compared between the two groups. Results Compared with the conventional group, the postoperative ambulation time, anal exhaust time and VAS score (6 h, 12 h, 24 h) in ERAS group were better than those in the conventional group, and the differences were statistically significant (P< 0.05). Conclusion The application of ERAS in patients with gynecological benign tumors can reduce the pain degree of patients, shorten the postoperative recovery time of patients, and improve patient satisfaction, which is worthy of promotion.

【key words】Enhanced recovry after surgery; ERAS; Gynecological benign tumor

【Fund program】 key research project of leshan(21SZD150)

ERAS（Enhanced recovry after surgery）是通过基于循证医学证据，在围手术期采用一系列优化组合处理措施，从患者心理上、生理上将手术相关应激降到最低，降低并发症的发生率，加快患者术后康复速度，改善患者预后。1997年丹麦学者kehlet首次提出ERAS的概念[1]，2007年ERAS的理念由黎介涛院士于2007年首次引进中国，通过10多年的发展，ERAS在胃肠外科、肝胆外科、心胸外科、泌尿外科等领域等到了广泛应用。但在妇科领域，尤其这是在我国，ERAS尚未得到足够的重视，相关研究报道较少，故ERAS在妇科良性肿瘤围手术期的临床研究具有前瞻性和可行性。本研究通过对比妇科良性肿瘤患者按照ERAS流程处理和常规流程处理术后相关指标，分析ERAS应用于妇科良性肿瘤的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2021年07月至2023年12月于乐山市人民医院妇科因妇科良性肿瘤选择行手术治疗的患者404例，分为ERAS组和常规组。

1.2方法

ERAS组：所有纳入ERAS组患者均按以下流程进行。

术前：（1）术前进行由主管医生、麻醉医生、主管护士对患者进行ERAS宣教、心理疏导；（2）术前评估：包括手术指征、麻醉及手术风险；详细询问患者病史、建议患者术前4周戒烟戒酒、贫血纠正、营养状态的评估。术前取消备皮及胃肠道准备；（3）术前8h禁食固体食物；术前2h禁食清流质食物（推荐200ml （或5ml/kg）；12.5%碳水化合物饮料）；（4）术前药物：术前12h内应尽量避免长效镇静药物的使用；均穿弹力袜；VTE评分中、高危患者建议：弹力袜+低分子肝素。

手术安排：建立ERAS工作群，手术室、主刀、病房护士共同知晓手术进度，尽量做到精准对接；手术尽量按照顺序做，不随意更换。

术中：（1）麻醉方式的选择:由麻醉医生决定最优麻醉方式；（2）低体温的预防及术前、术中保暖措施（消毒避免碘伏过多打湿衣物；静脉补液前对液体适当加温；术中使用暖风机、毛毯；术中术后持续体温监测，保持体温>36℃；术中冲洗热水；鼻咽部时测量中心体温的理想部位；（3）术中液体管理：首选平衡盐溶液（1-2L）；限制胶体溶液；（4）术中预防性使用止吐剂；（5）尽量不放置腹腔引流管；（6）术后不保留尿管的手术，术前患者自解小便，不安红尿管；术后需安置尿管，尽早拔除。

术后：（1）疼痛管理：术后采用多模式镇痛，预防性镇痛，术后继续镇痛；切口部位使用局麻药物；（2）术后患者均穿弹力袜；VTE评分中、高危患者建议：弹力袜+低分子肝素；（3）术后促进胃肠功能恢复：咀嚼口香糖；早下床活动：术后斜坡卧位（15-30度），术后4-6h内尽早下床活动，制定合理活动计划，记录活动时间及活动量；（4）术后2h饮水，4-6h开始口服补液盐，流质饮食；能口服进食时同时口服止痛药；止吐（推荐甲氧氯普胺静推）；手术当天液体不超过1000ml，术后24h停止静脉补液；经口能量少于摄入量的60%，添加口服肠内营养制剂。

常规组：所有纳入常规组患者均按传统妇科手术术前、术中、术后的围手术期方案进行管理。

   1.3观察指标 两组患者术后下床活动时间、肛门排气时间、疼痛程度、住院时间。

1.4统计方法 采用 SPSS 25.0 进行统计分析，计量资料符合正态分布用( ± s) 表示，采用独立样本t检验；计量资料不符合正态分布用M(四分间距) 表示，采用非参数秩和检验。

2.结果

2.1 ERAS组和常规组基本资料比较。

ERAS组和常规组患者年龄、BMI、术前血红蛋白，差异无统计学意义( P > 0. 05) ，见表1。

2.2  ERAS组和常规组患者术中、术后资料比较。

404例患者均按计划进行术前准备及手术，手术顺利。ERAS组与常规组手术时长分别为117.8039.58min和121.4038.04min，差异无统计学意义（P0. 05）；ERAS组与常规组术后血红蛋白下降分别为17.457.24g/L和16.967.31g/L，差异无统计学意义（P0. 05）；住院天数分别为5（3）d和 6（3）d，差异无统计学意义（P0. 05），见表2。

ERAS组与常规组肛门排气时间分别为24（12）h和31（16.23）h，差异有统计学意义（P < 0. 05）；6hVAS评分分别为6.311.55和6.781.04，差异有统计学意义（P < 0. 05）； 12hVAS评分分别为4.431.48和5.151.10，差异有统计学意义（P < 0. 05）；24hVAS评分分别为3.391.43和3.811.01，差异有统计学意义（P < 0. 05）；术后下床活动时间分别为7.311.93h和11.173.14h，差异有统计学意义（P < 0. 05）。见表3。

3 讨论

妇科良性肿瘤是一类影响妇女健康和生活的疾病，例如子宫良性肿瘤、附件良性肿瘤等，手术是治疗这类疾病的重要手段。但手术均存在术后疼痛，活动受限，饮食欠佳，胃肠功能恢复慢，静脉血栓形成，甚至发生肠梗阻，尿潴留等一系列问题。本研究是将ERAS理念应用妇科良性肿瘤的手术，采用标准化措施整合进行围手术期管理与治疗，从疼痛、饮食、麻醉、心理等各方面加速患者围手术期康复进程。

本研究中，ERAS组患者均进行了详细的术前宣教及心理疏导，让患者及其家属熟知ERAS的整个流程，了解ERAS在围手术期的作用。有研究报道[2]，术前宣教可以降低患者的术前焦虑，这也在一定程度上促进了患者的术后康复。

此外，ERAS组患者术前均取消了胃肠道准备，且患者在术前8h禁食固体食物，术前2h禁食清流质食物，常推荐患者口服200ml脉动饮料，这也进一减轻了患者的饥饿感，提升了患者术前的舒适感。大量研究也显示[3]，术前2h流质饮食，对麻醉风险较低，较为安全，同时也可以降低患者术后胰岛素抵抗。还有研究显示[4]术前适当口服补液可提升患者血容量，降低术中因血容量不足引起的血压降低、心率失常等，同时还可以降低因麻醉引起返流和误吸的风险。

而既往常规术前准备会要求严格禁食，必要时需进行肠道准备，这也可能造成减慢患者术后的肠功能恢复。本研究中, ERAS组患者术后排气时间短于常规组，也进一步证明了禁食及肠道准备对患者术后肠功能的影响。同时，本研究显示，ERAS组和常规组患者相比，手术时间、术后血红蛋白下降、住院天数均无明显差异，ERAS应用于妇科良性肿瘤手术具有同等的安全性。

在本研究中，ERAS组患者术后6h、12h、24hVAS评分均优于常规组，这与术中术后ERAS组患者都进行了多模式镇痛治疗、预防性镇痛有关。多模式镇痛[5]包含了术前预防性镇痛、术中术后疼痛管理等，贯穿了整个围手术期，同时也要求在保证镇痛效果的同时，尽可能减少镇痛药物带来的副作用。于此同时，患者疼痛减轻也进一步促进了患者术后尽早下床活动，让患者肠功能恢复加快，患者术后排气时间缩短。

    现阶段ERAS在外科的应用相对完善，对于ERAS在妇科良恶性肿瘤中的应用也逐渐开始推广，目的在于以最大程度降低患者的疼痛程度及手术应激反应，降低手术及术后并发症的发生，提升康复速度，缩短住院天数，提高患者及家属的满意度，减少住院费用。目前也有大量研究显示ERAS在妇科肿瘤患者的应用中具有相对的安全性，但针对一些特殊的患者，比如老年人、基础状况较差的患者仍需要进一步的探索合理的ERAS方案。也有研究建议建立ERAS评估系统[6]，根据不同的患者，制定个体化方案，让ERAS的应用更加合理、持续、健康。

【参考文献】

[1]Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation［J］. Br J Anaesth，1997，78（5）：606-617.

[2]Li L,Li S,Sun Y,et al.Personalized preoperative education reduces perioperative anxiety in old men with benign prostatic hyperplasia:a retrospective cohort study[J].Gerontology,2021,67(2):177-183.

[3]荀林娟, 施雁, 宋瑞梅, 等 . 快速康复外科护理对高龄腹腔镜胆囊切除术患者手术应激及术后恢复的影响 [J] . 中华护理杂志, 2018, 53 (11) : 1343-1346

[4]丁献菊,马平康,王雅菊等. ERAS理念下术前口服碳水化合物对全身麻醉妇科腹腔镜手术患者的影响 [J]. 河南大学学报(医学版), 2023, 42 (03): 225-229.

[5]孙德峰. 加速术后康复理念下术后镇痛管理策略 [J]. 实用医学杂志, 2022, 38 (17): 2123-2127.

[6] 中国加速康复外科临床实践指南(2021)(一) [J]. 协和医学杂志, 2021, 12 (05): 624-631.