加味二仙汤结合运动疗法治疗围绝经期膝骨性关节炎的效果分析

加味二仙汤结合运动疗法治疗围绝经期膝骨性关节炎的效果分析

1王伟莎2李登军3张建刚

山东省寿光市中医医院  邮编262700

2山东省东营市人民医院 邮编257000

3山东省青州市人民医院邮编262500

摘要：目的  探究加味二仙汤结合运动疗法治疗围绝经期膝骨性关节炎的效果。方法  选取 2021年7月至2023年7月收治的围绝经期 KOA 患者208例，随机分为对照组和观察组，每组104例。对照组采用物理因子联合运动疗法治疗，观察组加用加味二仙汤治疗。比较两组治疗前后疼痛评分、膝关节功能评分、焦虑与抑郁评分以及血清雌二醇水平。结果  治疗前，两组疼痛评分、膝关节功能评分、焦虑与抑郁评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)：治疗后两组上述指标均较治疗前改善，且观察组改善程度优于对照组(P<0.01)。治疗前，两组血清雌二醇水平比较，差并无统计学意义(p>0.05)；治疗后，观察组血清雌二醇水平较治疗前提高，且高于对照组(P<0.01)。结论  加味二仙汤联合运动疗法治疗绝经期膝骨性关节炎可缓解患者疼痛，改善膝关节功能及心理状态，提高血清雌二醇水平。

关键词： 加味二仙汤；运动疗法；围绝经期；膝骨性关节炎

Analysis of the effect of adding Erxian Tang combined with exercise therapy in the treatment of perimenopausal osteoarthritis of the knee

Abstract: ObjectiveTo investigate the effect of Jiawei Erxian Tang combined with exercise therapy in treating perimenopausal knee osteoarthritis. Methods  208 cases of perimenopausal KOA patients admitted from 2021 to 2022 were selected and randomly pided into the control group and the observation group, with 104 cases in each group. The control group was treated with physical factors combined with exercise therapy, and the observation group was treated with Jiawei Erxian Tang. Pain scores, knee function scores, anxiety and depression scores, and serum estradiol levels were compared between the two groups before and after treatment. ResultsBefore treatment, the pain score, knee function score, anxiety and depression score of the two groups were compared, the difference was not statistically significant (P>0.05): after treatment, the above indicators of the two groups were improved compared with the pre-treatment, and the degree of improvement of the observation group was better than that of the control group (P<0.01). before="" the="" difference="" in="" serum="" estradiol="" levels="" between="" two="" groups="" was="" not="" statistically="" significant="" p="">0.05); after treatment, the serum estradiol levels of the observation group increased compared with those before treatment and were higher than those of the control group (P<0.01). 

ConclusionThe treatment of menopausal osteoarthritis of the knee with Jiawei Erxian Tang combined with exercise therapy can relieve the pain of patients, improve the function of the knee joint and the psychological state, and increase the serum estradiol level.

Keywords: Jiawei Erxian Tang; exercise therapy; perimenopause; osteoarthritis of the knee

膝盖性骨骼关节炎症对老年人的腿部健康造成了严重的影响，尤其是在中国大陆地区，超过四十五岁的患者中有高达八点一的比例患有此症并表现出明显的临床特征[1]。随着老龄化过程的发展和推进，这种疾病的患发比例也随之上升了起来；同时值得注意的是，在中国的大部分地方尤其是东部沿海城市及农村地带等经济发达或人口稠密的地方，该病的女性的发生概率要比男性高得多（大约为3：7），而这主要是因为妇女更早进入到围绝经期所致（一般约从五十岁开始至六十左右结束）。综合阶梯疗法是膝骨性关节炎的基本治疗模式经过深入的研究，我们得出结论：雌激素水平下降对于女性的膝骨性关节炎的发生与发展起到了关键作用。除了引发身体上的诸多转变外，这种现象还会影响她们的心理状况，从而使她们在进入更年期的过程中面临更大的挑战[2]。尽管使用二仙汤来处理这类问题已经取得令人满意的结果，并且能够提升患者的雌激素水平，然而关于其对围绝经期妇女膝骨性关节炎的影响的相关高质量文献却仍然稀缺。鉴于此，本研究在基础治疗同时采用加味二仙汤治疗围绝经期女性膝骨性关节炎，以期为二仙汤治疗围绝经期女性膝骨性关节炎提供循证医学依据，并为临床提供治疗该病的优化方案。

1资料与方法

1.1一般资料  选择本医院2021年7月至2023年7月收治的208例围绝经期KOA患者，将其随机分为观察组和对照组，每组104例。两组一般资料进行比较，结果显示无统计学意义的差异（P>0.05）。

1.2纳入排除标准入组准则包括以下几点：首先是处于更年期的妇女；其次，需要满足的是根据《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》所定义的关于膝骨性关节炎的确诊条件；第三点要求是对照膝部X光片显示为Kellgren-Lawrence等级范围从Ⅰ到Ш级的病患；第四个条件是在过去六周里没有接受过任何物理疗法或药物治疗的患者；最后一点是病人必须了解并且同意参加这个治疗计划。

要求： 1. 6个月内进行过手术或在膝关节内注射治疗的人不能参加。 2. 不能参加的人包括膝关节内骨折、膝周韧带损伤、化脓性感染或骨肿瘤患者。 3. 对研究中药物成分过敏的人不能参加。 4. 由于神经或精神疾病导致认知障碍的人不能参加。

1.3剔除或脱落标准（1）在治疗过程中，如果同时服用了其他有效药物或者由于各种原因无法完成治疗或者信息不全面的情况。（2）治疗过程中出现严重的疾病，或有严重不良反应等不能继续进行者。

1.4治疗方法对于对照组的患者，我们采取了结合物理因子的运动疗法。具体来说，使用的是脉冲短波治疗设备，病人需平躺着，两个电极板分别放置在大腿外侧和内侧，离皮肤表面两厘米远，设定温度与热度，每次持续时间是十五分钟，每天一次。至于运动疗法部分，主要包括：大腿肌肉群的静态拉伸练习，病人在床上抬起膝盖，然后主动地收紧大腿肌肉并且向下按压床垫，坚持五秒钟后停顿一分钟，接着继续做这个动作十到二十次；另外还有一种叫做逐步增加抵抗力的锻炼方式，病人坐在椅子上，测试一下自己能对抗多大的阻力来伸展膝盖，这就是所谓的“一次最大的重复次数”(1RM)，接下来按照1/2、3/4、1RM的比例逐渐加大阻力，每隔十秒钟暂停一下，这样算是一轮训练，一轮之间需要休息五分钟，总共要完成三轮这样的训练。所有的这些操作都是一天只进行一次。

观察组在上述治疗基础上口服加味二仙汤,方剂组成:鸡血藤 30 g,淫羊藿、仙茅、白芍各 15 g,巴戟天、当归、牛膝、黄柏、木瓜各12 g,知母6g。膝关节疼痛重者加制乳香、制没药各6 g;膝关节肿胀重者加土茯苓 60 g、薏苡仁 30 g;烦躁、失眠者加百合 20 g、五味子6g。水煎服,1 剂 /d,早晚 2 次温服。整个治疗过程持续四周。

1.5观察指标（1）运用视觉评估法(VAS)对患者的疼痛水平进行评价，以0至10的分值标明从无痛到极度疼痛。

（2）对患者的膝关节功能进行评估时，我们使用了Lysholm膝关节评分表(LKSS)，其分值范围为0到100分，分数越高表示膝关节功能越好。

（3）通过使用焦虑与抑郁评分量表(HADS)来评估患者的心理状态，该量表分值范围为0到21分，其中0到7分表示无焦虑或抑郁，8到10分表示可能存在焦虑或抑郁，11到21分表示明确存在焦虑或抑郁。

（4）使用瑞士罗氏公司的试剂盒，以电化学发光法来测量患者血清中雌二醇（E2）的水平。

1.6统计学处理利用SPSS24.0的数据分析工具来执行统计操作，对于两组数据进行了*'测试以确定其差异，并使用t-test方法对比了定量的数据，当p值小于0.05时，我们认为这些结果具备显著性的统计特征。

2结果

2.1两组VAS评分、LKSS评分、HADS评分比较在治疗之前，两组的VAS评分评分，结果显示差异没有统计学上的显著意义（P>0.05）；LKSS、HADS水平有统计学意义（P<0.05）。治疗之后，两组的上述指标均有所改善，而观察组的改善程度比对照组更好（P<0.05）。具体数据见表 1。

表1  展示了两组vas、lkss以及hads评分的对比情况

2.2两组血清雌二醇水平比较在治疗开始前，两组的E2水平进行了对比，结果显示差异并无统计学上的意义(p > 0. 05)；然而，在治疗结束后，观察组的E2水平相较于治疗前有所提升，且超过了对照组(p < 0. 01)。详细数据请参见表2。

表2  两组血清雌二醇水平比较

3讨论

主要涉及整个关节系统的炎症和损伤问题——即 KOA（膝盖骨质增生）是一种由关节组织如软骨发生破坏引起的全身性的症状群集现象[3]。由于该病的生理过程较为繁杂且多样化，故而建议采用一种基于体育锻炼的基础上的多元化的分级诊疗策略来处理它。然而对于处于生育期的妇女来说，随着她们体内的荷尔蒙逐渐减少至最低值时，她们的患上这种病情的可能性会大大提高[4]；同时研究也发现，当女子的 E 指数下降后，她的腿部活动能力也会随之衰弱而且还会出现更多的疼痛感[5]。这不仅仅只对身体机能产生不良的影响而已，甚至会对心脏血液流动情况造成负面反应并对患者的情绪状况也有所干扰。所以我们需要从更大的角度去理解这个问题的实质并在解决这个问题的时候要全面考虑各种因素而不是仅仅局限于局部的问题上来思考。虽然使用人工合成的人类内分泌素可以有效地缓解一些因为体内人造物质缺乏引发的相关健康问题但是却存在着可能带来恶性肿瘤或心血管方面风险的可能性和可能会给实际操作中带来的困扰等问题[6]。中医则有着能够针对性地调理多个部位的功能特点，它的早期疗效表现得非常突出：四个以上的目标都得到了很好地照顾。通过运用药物的方式我们可以很明显地看到这些病人身上出现的改善迹象。

根据中医的观点，“骨痹”这一疾病属于膝骨性关节炎的范围。从中医的角度来看，这个病症是由于老年人的肝脏和肾脏功能减弱、缺乏足够的血液滋润肌肉与骨骼所导致的。这种疾病的产生主要是因为内部因素(如肝肾不足)和外部因素(例如风寒湿侵袭或摔倒受伤等)相互影响的结果[7]。

在古籍记载里，“膝骨痹”这个词语首次出现是在《备急千金要方》这部著作中，它被定义为一种名为“骨痹”的疾病。根据《素问·长刺论》中的描述，这种疾病的症状包括骨头沉重无法抬起，骨髓疼痛且寒冷入侵，被称为“骨痹”。此外，《素问·皮部论》还强调了过度冷热对人体的影响，即过多的寒冷会导致肌肉痉挛和骨头痛，过多的高温会使肌肉松弛并消耗骨质。同样地，《素问-痹论篇》提到“风寒湿三种元素混合在一起就形成了痹症”。因此，外部环境的风寒湿邪成为引发此病的关键因素之一。另外，身体虚弱也是造成该病的一个重要原因，如《刺节真邪论》提到的那样：“如果一个人受到虚邪的攻击，他的皮肤就会颤抖并且产生鸡皮疙瘩，同时也会引起汗毛竖立和皮肤表面微小的疹子。病情严重时，内部器官会被深入到骨头的虚邪影响，从而发展为骨痹。”《外科大成》进一步解释道：“由于体内气体积累导致的气血循环不良，会影响身体的营养供应，进而导致肌肉萎缩和韧带收缩，使得手臂无法伸直，这在外表现为麻木无知觉的状态，而在内部则是骨痹的表现。”最后，《素问·逆调论》明确提出，肾脏功能减退可能导致骨痹的发生：“肾脏主导着水的生成，它的作用在于滋润骨骼，一旦肾脏的功能受损，骨髓便无法得到充足的水分供给，最终导致骨头冰凉，肢体关节痛苦，疼痛严重，活动不便，天气变化加剧，白天稍轻夜间加重，受寒则疼痛增加，受热后稍有减轻，舌色淡，舌苔白，脉搏缓慢细弱。”《素问一痹论》中提到：“风寒湿三种气候混合在一起，形成痹症”。《三因方》中又提到：“这三种气候侵袭人体的经络”，“在骨骼中导致沉重无力，在血脉中导致血液凝结不畅，在筋肉中导致屈伸不利，在肉体中导致麻木不仁，在皮肤中导致寒冷，一旦遇到寒冷则急剧恶化”。可见此病多因中年以后肝肾功能不全，气血不足，再遭遇风寒湿邪害而导致发病。

膝盖部位出现剧烈且持续性的疼痛感，疼痛点保持不变，关节形态异常，行动不便或者腰部下垂，脊柱前倾，面部肤色黯淡无光泽。嘴唇和舌头呈现出深红色，脉搏跳动缓慢或是微弱而急促。根据《素问一阴阳应象大论》中的观点，“气的伤害会引发疼痛，身体的受伤会导致肿胀”。这表明，对身体内脏器官造成损害可能会引起肿胀与疼痛。当膝盖受到扭曲、碰撞或者是撞击等意外事件时，其内部结构可能遭受破坏，血管破裂并流出血来堵塞了经络系统，从而导致血液循环被阻碍，进而影响到膝盖及其周边组织的营养供给，最终使得受伤区域产生疼痛感。

对于中医来说，针对膝盖部位的骨质增生的处理方法主要包括三种类型——滋养肝脏肾脏（通常包含诸如牛膝、熟地黄及破损之根）、驱散邪气与打通经络（常含有例如独活或桑树枝叶之类的成分），和促进血液循环来消除淤积物等等[8]；其中一种常见的疗法是通过服用由各种中草药混合而成的“活膝”配方，这个配方的核心成分为骨折根、柴胡根、杜仲、川段与牛花气、寿地黄等组成；这个处方被用于对付患有此病的人们共六十人次并且取得了高达91.7%的效果满意度[9]。

中国传统的中医体系里包含了独特的针灸和按摩技术，它基于对人体穴位与重要神经通道的研究来实现疾病预防或治愈的目的[10]。这种方式经常能在实际应用场景下产生出令人惊讶的效果。对于膝盖部位发生的退行性病变(如：骨性关节炎)来说，通过使用针刺法可以获得明确且有效的缓解效果，同时还具有较高的可靠性和无明显不良反应的风险存在[11]。这已经在中国最早期的医疗文献——“五十二种疾病的处方集”中有过详细记录。关于针对这类病的具体用针工具及其操作手法等内容方面，"黄帝内经"一书中也有详尽阐释。

根据中医理论，膝骨性关节炎被归类到“痹症”这一大类别下。《黄帝内经》指出：“寒湿三种气息混合在一起形成痹症”，而在《景岳全书》里则写道：“痹症就是指血液循环受到阻碍，导致疾病的发生。”对于痹症的治疗，中医强调要注重“通”的原则，即利用针灸刺激特定穴位或者区域，从而达到疏通经络的目的。此外，艾灸也可以起到温暖血管的作用，并能消除因寒冷引起的湿气。治疗痹症的主要方式包括使用针刺、艾灸特定的穴位(或部分)。常用的治疗策略有补充不足和排除过剩、清火降温和暖化冷却、局部处理和全面考虑[12]。就选穴而言，大部分是以膝盖周围的穴位和疼痛点为中心；至于治疗手段，既包含了传统的中医疗法如针刺、热敷、放血拔罐等等，也有融合现代科技发展的技术如电针、注射液和针刀术[13]。

多种疗法可以独立或联合应用于实际医疗场景并获得良好的效果。例如：由孙学泰提出的膝盖周围穴位环形刺激与温热法相结合的方式包括选择内/外部膝窝及肘尖作为主要施治部位；另外还需配以脚上的三个重要区域——“腿肚”（位于大腿和小腿交界处的肌肉丰满部分）；再者就是选用两个肾脏的位置来做补充性的调理处理。此外还需要搭配用到一种名为“火龙棒”的工具用于加热局部皮肤以便达到更好地缓解疼痛的效果。

“骨痹”疾病，即为中医所称的“痹病”中的一种，以膝盖部位的疼痛和运动受限为其核心特征[14]。借助按摩手法刺激膝盖周围的关键穴位如足三里等，能有效消除疼痛并增强气血流动，同时也能舒展经络，有助于治疗此类病情。此外，通过对髌骨的揉捏和膝关节的活动范围调整，能够实现软化粘连、增大关节空间和灵活关节的目的[15]。按摩病变区域有助于增加微小血管的扩展和开启，提升了该地区的血液流通能力，也促使淋巴系统和水肿的消退，这都有助于改进膝关节的功能并且加速关节内积液的减少[16]。实验结果表明，运用中医推拿理筋方法不仅能减轻因为疼痛导致的肌肉紧绷感，还能缓解膝盖骨性关节炎患者的局部不适，这对他们生活品质的提升具有积极意义。然而，这种方式不能阻挡或扭转膝盖骨性关节炎的进展过程，因此必须结合其他的治疗手段来使用它，将其视为一种有益的补充疗法。值得注意的是，所有这些治疗方案都是在中医理念的引导下，根据具体情况制定出合适的诊疗策略，包括全面了解病人信息（例如时间、地点和人），综合分析后确定诊断，寻找相应的经络和穴位，这样才能取得理想的效果。

尽管目前最常用的疗法仍然是对症下药的方式来处理膝盖退行性的关节疾病——即使用各种类型的药品以减轻或者遏制病情的发展趋势并减少其带来的不适感[17]；然而近几年来这种方式已经有了显著进步并且获得了良好的成果。从用药种类及其效果来看，针对此疾病的医药可以大致划为两大类别：一是通过减缓或是抑制疼痛感和炎症反应从而降低患者的不适程度；二是试图延展病变进程而不仅仅是单纯地解决当前问题。其中包括了如止疼片、消炎类的解热镇痛药、皮质醇等等这些主要是用于直接舒缓病人痛苦感的物质；另外还有诸如同源胶原蛋白水合盐 (Hyaluronic Acid HA) 这样的产品则旨在维护患者的关节健康与功能正常运作。

老年人群中常见的并且难以治愈的一种疾病是慢性的进展型骨关节病变——即所谓的“骨性关节炎”，它主要影响到患者的关节健康

[18]。虽然一些类型的NSAIDs (Non-steroidal anti-inflammatory drugs)，如那些具备消炎镇痛及退烧功能的产品可以用于缓解这种疾病的症状；然而因为它们可能引发严重的不良反应而无法被广泛地应用至整个身体系统之中；因此对于膝盖部位出现的这类问题而言，这些药品并没有太大的实际效果。根据研究报告显示：当某些患有此病的个体出现急性和强烈痛苦的情况时，尤其是其他的医疗手段都未能取得显著成效的时候，注射该种类的 NSAIDs 在他们的关节内部可能会产生积极的效果并获得良好的结果[19]。

尽管常用的非甾体类抗炎药被用于治疗骨性关节炎，然而因为它们可能导致诸如胃肠系统不良反应等问题，因此它们的使用受到了一定程度的限制。最近的研究揭示出，COX这种双氧化酶具有两个功能相同的亚型：COX-1和COX-2[20]。其中，COX-1主要分布于人体大部分器官，并能生成一种名为PG的物质来调整血管压力、维护胃部健康、保持肾脏血液流动以及调控血小板聚集。相反，COX-2产生的PG会引发炎症、肠胃不适以及肾脏问题，同时也会增加疼痛感等。所以，我们应该尽量避免抑制COX-2，而是尽可能地减少COX-1的活性。新型的NSAISs-Rofecoxib和Celecoxib作为专门针对COX-2的药品，已经有一些研究者通过大规模的随机对照双盲实验证实，这些特异性COX-2抑制剂能够显著提升患者步行时的痛苦减轻、安静状态下的疼痛缓解、夜晚睡眠中的疼痛控制以及早晨关节僵硬感的缓解，而且他们的毒性和副作用相对较低，有着良好的耐受度，他们已成为临床上处理骨性关节炎的一种新的有效手段。

在本项研究中，我们发现经过四周的疗程后，两个小组的VAS评级、LKSS评级和HADS评级均比治疗开始时有所提升，并且观察到的效果明显好过对照组(P<0.01)；同时，观察到的小组中的E2浓度也相对于治疗初期有显著上升，而且超过了对照组(P<0.01)。这表明使用加味二仙汤结合运动疗法可以有效地减轻患者的疼痛感，增强他们的膝盖关节的功能并优化其心理状况，同时也能够增加E2的含量。

总的来说，将加味二仙汤与运动疗法结合使用在治疗围绝经期KOA上，既能内部调理又可以外部治疗，采取多目标治疗方式，这符合女性患有围绝经期KOA复杂病理过程的特点。此种方法还能改善症状和体征，提高血清肌酐水平。

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