一例急性化脓性阑尾炎经内镜逆行阑尾治疗术联合阑尾灌洗及支架置入术的病例报告

一例急性化脓性阑尾炎经内镜逆行阑尾治疗术联合阑尾灌洗及支架置入术的病例报告

于泳，王宏光，王梅，王莹，汪强，韩文文

吉林市人民医院消化科   132001

摘要：急性阑尾炎是临床上最常见的急性腹痛原因之一，外科阑尾切除术长期以来一直是急性阑尾炎的标准治疗。然而，随着微生物组研究的进展，越来越多的证据表明，阑尾在免疫调节、微生物平衡维持和预防细菌和病毒感染方面发挥着关键作用。且阑尾切除术后存在一系列潜在的并发症。因此越来越多的学者认为成人的急性无并发症性阑尾炎的手术切除是非必要的。随着内镜微创诊疗技术的发展,内镜逆行性阑尾炎治疗术(endoscopic retrograde appendicitis therapy ERAT)被提出,ERAT通过肠道逆行的方式,在保留阑尾生理功能的基础上可解除阑尾腔的梗阻,有着创伤小、无疤痕等优势,在成人急性无并发症性阑尾炎患者的治疗中逐渐显示出其优势。本文报告了一列急性化脓性阑尾炎经ERAT等联合治疗的病例，通过患者的临床表现,诊断及内镜下治疗，复习相关文献资料，为ERAT治疗急性阑尾炎提供临床资料。

关键词：急性阑尾炎；内镜逆行性阑尾炎治疗术；阑尾灌洗术；阑尾支架置入术

病例资料

     患者，女，55岁，因“腹部1天，加重2小时”于2024-01-12入住吉林市人民医院消化科，该患者于入院1天前无明显诱因出现中上腹部疼痛，伴有恶心,呕吐，伴有发热，体温最高达38 .5℃，无寒战，自服用药物治疗（具体不详），而后症状略缓解，未再系统诊治，入院2小时前患者上述症状加重，主要疼痛部位位于右侧下腹部，门诊行相关检查提示阑尾肿大伴粪石，感染指标升高。门诊以“腹痛待查、急性阑尾炎？”收入我科。病程中进食较差，二便如常。既往体健。查体：体温 38℃，心率98次／ｍｉｎ，呼吸20 次/ｍｉｎ，血压 120/80 ｍｍＨｇ。急性病容，全腹软，中上腹部及右侧下腹部麦氏点有明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。实验室检查：WBC13.5X109 ／L，NEUT% 93.3，CRP 184mg/L，降钙素原定量6.6ng/mL。血钾离子 3.35mmol/L，余钠离子、氯离子、钙离子、肝功、肾功、肿瘤标记物、甲功、凝血时间均在正常范围内。腹部彩超：右侧下腹部阑尾区盲管杨结构，阑尾肿大伴粪石，考虑急性阑尾炎伴阑尾粪石。患者入院后考虑急性阑尾炎，给予抑酸、抗炎、止痛、补液对症治疗，并于入院当天立即给予内镜下治疗。

术中所见：常规进入结肠镜至回盲部，可见阑尾开口轻度充血，将肠镜透明帽固定阑尾开口周围，将经口胰胆管镜技术（eyeMax洞察）阑尾开口调整螺旋进入至阑尾腔内，直视观察阑尾腔内存在粪石（图1）。然后应用eyeMax洞察子镜抵至阑尾开口处（图2）。选择奥林巴斯的切开刀带导丝尝试插管，后成功将导丝插管置入阑尾腔内，后退出切开刀将刀弓逐渐拉满，通过机械方式尝试扩张阑尾入口狭窄处，可见大量白色脓液流出（图3）。将导丝留置于阑尾腔内，而后在导丝引导下进入eyeMax一次性胰胆管成像系统（9Fr）直视观察阑尾管腔（图4）。阑尾入口处狭窄，应用镜身尝试越过狭窄（图5）。 eyeMax洞察继续进境可见中下段黏膜充血、水肿（图6）。eyeMax洞察TM镜身越过狭窄后，可见远端疑似一狭窄的开口，考虑未进入至阑尾底部（图7）。应用导丝轻柔的探查远端狭窄的空隙，导丝尚可通过（图8）。

注：图1-11提示结肠镜进入肠道后可见阑尾开口轻度充血，水肿，阑尾腔内可见大量白色脓液流出，eyeMax洞察继续进境可见阑尾中下段黏膜充血、水肿，应用甲硝唑溶液进行灌洗，并引流脓液，最后阑尾腔内置入支架进行引流。

术后患者辅助性应用第三代头孢菌素抗感染治疗，患者腹痛明显缓解，经治疗后未在发热，术后第三天复查白细胞计数、CRP恢复正常，降钙素原2.26ng/mL，继续抗炎治疗2天后患者感染指标均恢复正常，无腹痛，好转出院。术后1个月患者复查腹部立位平片提示阑尾支架自行脱落，出院后电话随访患者阑尾炎无复发。

2.讨论

阑尾是一种淋巴器官，其组织在出生时开始出现，并在12-20岁时发育完全，该结构具有免疫功能，这一事实证明，它可以成为有益微生物所必需的生物膜的良好宿主[1]。除此之外，阑尾对预防结直肠癌具有一定的作用，近年来有研究表明阑尾切除是结直肠癌发生的重要因素之一[2]。急性阑尾炎是临床上最常见的急性腹痛原因之一,急性阑尾炎的治疗目前主要有三种方式: 阑尾切除术、抗生素治疗和 ERAT，虽然阑尾切除术是常规手术，但仍存在手术不良事件和阑尾切除阴性的风险[3]。常见并发症包括切口感染(6%)、腹腔感染(1.6% ~ 3%)、小肠粘连梗阻(0.4% ~ 1.3%)、切口疝(0.4%)等，其他并发症包括间质性肺炎(2.5%)、尿路感染(1.1%)、心血管意外(1.1%)等

[4]。基于此，阑尾这一器官对于人体至关重要，保留阑尾有着十分重要的意义。

本例报告中患者诊断急性化脓性阑尾炎后，立即给以ERAT治疗，及时解除阑尾梗阻，并行阑尾灌洗，引流脓液，支架置入术，患者症状迅速缓解，最终阑尾得以保留，避免了外科手术。

综上所述，ERAT 为急性单纯性阑尾炎患者提供了一种新的治疗方法，逐步在临床工作中得到推广，保留了阑尾完整的解剖结构和生理功能，有创伤少、恢复快、无疤痕、花费少、术后并发症少等优点。

参考文献

[1]Bollinger RR, Barbas AS, Bush EL et al. Biofilms in the large bowel suggest an apparent function of the human vermiform appendix. J Theor Biol 2007; 249: 826–831

[2]Meng W，Cai SＲ，Zhou L，et al． Performance value of high risk factors in colorectal cancer screening in China［J］． World J Gastroenterol，2009，15( 48) : 6111-6116

[3] Lu L I , Bingrong L , Gastroenterology D O .Progress of imaging checking and treatment for acute appendicitis[J].Chinese Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2016.

[4]Margenthaler JA, Longo WE, Virgo KS et al. Risk factors for adverse outcomes after the surgical treatment of appendicitis in adults. Ann Surg 2003; 238: 59–66

[5]Andersson RE, Olaison G, Curt Tysk et al. Appendectomy is followed by increased risk of Crohn’s disease. Gastroenterology 2003; 124: 40– 46