气管切开术后气管无名动脉瘘死亡1例分析

气管切开术后气管无名动脉瘘死亡1例分析

李林，田然通讯作者

（天津明正司法鉴定中心，天津，300110）

1   案  例

1.1简要案情

某男，13岁，某年11月15日6时，在学校晨跑时晕厥摔倒，给予心脏按压，心电图提示室颤，后转为窦性心律，头CT提示缺氧性改变，心脏超声提示梗阻性肥厚型心肌病、左室舒张功能受限、左室壁对称性肥厚，住院期间呈昏迷状态，给予气管插管，次年8月出现气道大出血，失血量约700ml，支气管镜发现主气道内肉芽组织破裂出血，经抢救无效死亡。

1.2尸体检验

尸表检验：尸斑量少，呈暗紫红色。双侧鼻腔有血迹。颈前正中见气管切开创口，创腔内可见染血的棉球填塞。

尸体解剖：气管上段可见血性冰渣，气管插管处可见向管腔突出的肉芽样组织，该组织下方2.5cm处可见一窦口，窦口旁可见一0.3cm×0.2cm小片状样突出物。气管下段及双侧支气管腔内可见血性冰渣。气管下段（支气管分支上方4.0cm、喉室下7.0cm）前侧可见1.4cm×0.6cm裂口，探查该裂口与无名动脉（距主动脉起始部1.5cm处）相通，血管处裂口大小为0.8cm×0.6cm，瘘道长0.3cm。心脏增大，重337.0g，左心室和室间隔明显增厚、均达1.9cm。冠状动脉左前降支和右主支内膜轻度增厚。

组织病理学检验：

气管内瘘道周围肉芽组织主要为纤维结缔组织，局部见淋巴细胞浸润。

心部分心肌细胞肥大，局部心肌纤维排列紊乱。间质纤维结缔组织增多，可见几处小灶状纤维疤痕形成。冠状动脉左前降支近端内膜轻度环形增厚，管腔狭窄约15%，右主支内膜轻度环形增厚。

1.3法医病理诊断

肥厚型心肌病；气管血管（无名动脉）瘘，支气管积血；慢性气管炎；气管切开术后。

2  讨  论

2.1法医学死因

根本死因(underlying or primary cause of death)或称为原发性死因，是指引起死亡的原发性疾病或致死性暴力。在自然性疾病致死案例中，其死因与所患疾病一致。在暴力性死亡中，如机械性损伤、外源性毒物中毒等引起的死亡。

直接死因(immediate cause of death)也可译做立即死因，即致命性的并发症，常为根本死因导致的并发症或继发合并症。

死亡诱因(predisposing or inducing factor of death)即诱发身体原有潜在疾病急性发作或迅速恶化而引起死亡的因素。[[1]]

2.2死因分析

本例死者尸体解剖见心外观较大，重337.0g，左心室和室间隔明显增厚，达1.9cm；镜下见间质纤维结缔组织增多，并可见小灶状纤维疤痕形成，部分心肌细胞肥大，局部心肌纤维排列紊乱；结合心电图等辅助检查结果和临床诊断，说明死者生前存在肥厚型心肌病。

本例死者11月在学校晨跑突发呼吸心跳骤停，后遗留缺血缺氧性脑病，因昏迷长期卧床，行气管插管，次年8月出现气道大出血，尸检见其尸斑量少，唇、颊粘膜苍白等，为失血体貌，气管及双侧支气管腔内可见血性冰渣。胃、肠内可见大量血性液体，量达600ml，均提示其存在大量失血的情况，原因常见于肺出血、胃出血反流，但该例尸体检验时气管下段前侧可见裂口，探查与无名动脉相通，使气管与无名动脉形成通道，大量血液从气管内流出，并返流入食管及胃肠道，造成大量失血，导致急性失血性休克合并血液阻塞气道致窒息死亡。综上，符合在患肥厚型心肌病基础上因跑步运动引发急性循环功能衰竭引起缺血缺氧性脑病，进而长期卧床、气管插管并发气管无名动脉瘘致急性失血性休克合并血液阻塞气道致窒息而死亡。其死亡根本原因是自身的肥厚型心肌病；气管血管瘘合并大出血为其死亡的直接原因，为其肥厚型心肌病发病倒地、昏迷所致缺血缺氧性脑病的并发症。该案中死者本身患有肥厚型心肌病，使心脏耐受量降低，而晨起6点跑步加重了心脏的负荷为其死亡的诱因。

2.3气管无名动脉瘘的原因分析

无名动脉与气管关系密切，无名动脉自主动脉弓发出后，向右上走行于气管前方，中段与气管毗邻关系最为密切，二者之间结缔组织较少，腔内壁间的厚度仅为3.5mm，冠状切面上无名动脉与气管前壁相贴的动脉管壁上可见明显压迹。[[2]][[3]]

本例死者生前患肥厚型心肌病，某年11月在校晨跑时因心脏负荷增加致急性循环功能障碍而出现呼吸心跳骤停并昏迷，大脑长时间缺血缺氧而造成缺血缺氧性脑病，在长期卧床过程中，其行气管切开，而无名动脉走形与气管在解剖位置上有毗邻关系，气管套管或气囊因为护理需要，变动体位，颈部发生扭曲，可使气管套管对气管前壁不断摩擦、撞击压迫导致气管前壁局部组织、缺血坏死而进一步发生破裂大出血[[4]]，本例组织病理学检查气管瘘道周围组织主要为纤维结缔组织并有少量淋巴细胞浸润，印证了存在慢性感染及反复的摩擦碰撞。也有理论认为低位气管切开是造成迟发性无名动脉瘘的首要原因,切口的位置应不低于第三气管环，切开位置过低，套管小弯下部反复摩擦可导致无名动脉损伤以致破裂

[[5]]。

2.4总结

本案的解剖难度并不大，重点是找到具体的出血部位及分析其死亡原因。此类案件在法医学鉴定中比较少见，因此在进行尸体检验前要充分了解案情、病历资料，向死者家属、医务人员等详细了解死者生前情况，在尸体检验时根据死者生前的表现，有方向性的进行解剖，但也要求在解剖时不能被既往的经验所影响，按照规范全面仔细的进行检验，一旦漏掉某些关键的地方，则有可能无法得出明确的死亡原因。

参考文献：

[[1]] 丛斌主编.法医病理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2016:28-29.

[[2]]赵 健，王如雪，聂泽银，等.头臂干与气管的位置关系及其临床意义[J]. 南方医科大学学报，2023，43（6）：790-794.

[[3]] 魏 勇，丁自海，朱瑞胜，等．气管切开术后无名动脉出血的解剖基础及护理对策[J].中华护理杂志,1998,33（3）：130.

[[4]]张军荣，盛清平，吴军，等. 气管切开术后并发气管无名动脉瘘的法医学初探[J].兰州医学院学报，2004，30（4）：11-13.

[[5]] 赵锦英摘．继发于气管切开位置错误的致死性出血.国外医学《耳鼻咽喉科学分册》.1982,6（2）：110.