我国医养结合政策工具研究

我国医养结合政策工具研究

——基于2022-2023年政策文本分析

王明

三峡大学公共与管理学院  湖北宜昌 443000

摘要：从政策工具视角，以2022年医养结合典型经验名录为分水岭，运用Nvivo软件对2022年-2023年间的5份医养结合政策文本进行分析，与2022年之前政策文本及已有研究成果进行比对，探究我国医养结合政策工具使用情况与变化趋势。研究发现，2022年-2023年医养结合政策较2022年以前政策，政策因时因势及时更新，供给型政策与环境性政策逐渐平衡，但需求型政策仍有待加强，还需进一步高位推动，优化政策工具组合。

关键词：医养结合;政策工具;政策文本分析

随着老龄化程度的进一步加深，增龄伴随的健康问题日益严重，老年人养老与医疗卫生服务需求不断增加，2013年9月，国务院发布了我国第一份有关医养结合的政策《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出要推动医养融合发展。2016年，原国家卫生计生委会同民政部组织开展了医养结合试点工作，在全国开展国家级医养结合城市试点。2022年，国家卫健委等部门印发《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，对居家社区、机构、人才队伍建设、监管等各方面进行了规范。之后，国家卫健委等部门出台《居家和社区医养结合服务指南（试行）》等政策文件，进一步规范医养结合服务。医养结合政策文件为医养结合发展提供根本遵循，政策工具的变迁也将决定医养结合实践的进展，因此对医养结合政策工具的梳理与分析，具有学术价值与现实指导意义。

1.文献综述

目前,围绕医养结合政策的研究成果并不多,以“医养结合政策”检索中国知网文献仅有87条结果，其中从政策工具视角进行研究的更少，且研究对象多集中于2022年以前出台的政策。现有政策工具视角对医养结合的研究主要包括以下几类：

一是对于国家或者某一地区的医养结合政策文本的分析研究，包括对国家与省医养结合政策进行对比的研究。如谭金可、李学莹（2023）对上海市医养结合政策文本进行分析，发现了政策工具使用比例失衡等问题。如王亦冬,乔适,远航等通过国家与黑龙江省医养结合政策的文本对比，认为国家政策偏向于发展规划、体系建设与技术支撑等，而黑龙江省的政策文本偏重于社区居家医疗、护理服务和制度管理等方面，但二者均存在资金投入不足导致可操作性低，需求型政策工具应用不足导致拉力不足的问题。

二是对参与医养结合服务的主体中的一类开展的研究，如刘羽佳、陆方、刘瑞韫等对医养结合试点城市养老护理员、医养结合机构医生两个主体的有关政策分析，认为护理员相关政策工具维度供给型政策工具比例过高；需求型政策工具使用比例低，不利于养老护理人才能动性发挥；且法规管制政策工具使用较少，对老年护理员约束力不足、导致其服务行为缺乏规范的问题。而对医生的政策工具中供给型政策工具子类分布不均，需求型政策工具使用较少，环境型政策工具需进一步细化。

三是以二维分析框架模型为基础，开展的政策工具分析。如胡晓洁,王凡,刘春平从政策工具与政策参与主体维度构建分析框架，对政策文本进行分析，指出了医养结合政策工具运用不协调、参加主体不均衡和参与主体与政策工具缺乏交互协同，各方协同发力不足的问题。司建平,郭清,王先菊等基于政策工具和政策过程两个维度构建二维分析框架,分析出了当前医养结合政策工具不均衡，供给型政策工具过溢、需求型政策工具不足；政策过程不协调，忽视数据支撑、税收优惠等，存在执行偏差问题；政策工具与政策过程耦合度较低的问题。

也有运用三维分析分析框架模型医养结合政策的分析研究。如张孟,林振平,詹祥等从医养结合发展阶段、政策工具与部门协同维度三个维度对南京市医养结合政策结合文本进行了分析研究，发现了政策力度不足、环境型政策工具应用偏多、供给型政策工具使用力度不够、需求型政策工具缺失；部门协同治理难的问题，并提出了完善配套政策、健全协同机制等措施。，

现有研究普遍论证了医养结合政策中，供给型政策过多、需求性政策不足、环境型政策待细化的情况。但是，由于研究的政策文本绝大多数为2022年以前出台的政策，2022年以后出台的医养结合政策是否符合以上研究结论，还有进一步论证的空间。尤其是2022年4月，国家卫生健康委印发《关于印发医养结合示范项目工作方案的通知》（国卫老龄发〔2022〕14号），对各地医养结合试点与探索的成果经验进行总结，对医养结合政策政策优化起到了助推作用。之后，国家卫生健康委等部门续陆续出台的政策，更加有针对性的推动医养结合服务能力与水平提升。鉴于此，本文选取2022-2023年国家发布的医养结合相关政策为作为研究对象，采取内容分析方法对政策内容进行编码、归类，统计分析政策工具的使用特点，并与之前的研究结果进行对比，以探索医养结合具体政策的变化趋势与存在不足，进而提出相应建议。

2.数据与方法

2.1数据来源

本研究所采用的政策文本主要来源于北大法宝数据库、中国政府网、国家医疗保障局等国务院部门网站，先以“医养结合”为关键词进行精准搜索，然后通过关联、回溯等方式，进一步查找相关文件。由于初步检索结果较少，考虑到政策文本的相关性，研究按照以下原则进行了扩展：（1）除国务院规范文件外，将部门规范性文件全部纳入数据来源范围，对部分实践意义较强的部门工作文件纳入数据来源范围；（2）关于养老规范性文件中出现医养结合等关键词，且有实质性相关内容的文件纳入数据来源范围；（3）关于各种答复、项目评选等活动通知予以剔除；（4）考虑到医养结合试点典型经验推广的通知是全国医养结合示范创建的集中体现，是医养结合政策的重要组成部分，将《关于推广医养结合试点工作典型经验的通知》纳入了数据来源范围；（5）政策文本选取时间是2022年1月1日至2023年12月31日。最终确定政策文本5份，具体文件见表1。

表1我国医养结合政策文件（2022-2023）

2.2研究方法

2.2.1政策文本分析

采取编码方式对政策文本关键内容进行分类提取，进行统计与描述性分析。对医养结合政策工具的分类，主要采取Ｒothwell和Zegveld的分类方法，将政策工具分成供给型、环境型和需求型三种类型，其中供给型政策工具主要通过各种方式起到推动发展作用，环境型政策工具通过改善政策实施的外部环境施加影响，而需求型政策工具则主要动过市场层面刺激需求拉动发展。[1]采取这一政策分类的原因是，政策制定要考虑利益相关者[2]，而这一分类方式不仅强调政府的强制干预职能，还注重市场化的价值取向，与我国建设服务型政府、激发市场活力的改革方向一致。[3]

为便于后续比较，探索医养结合政策变化的趋势。本文综合之前研究对三类政策工具的分类方法，对政策编码体系进行了梳理归类，形成17个政策子工具指标（具体指标情况见表2）。对政策文本的编码主要使用Nvivo14软件完成，通过现在软件中建立指标代码，然后导入5份政策文本至软件，逐一阅读文本内容，即时归类编码的方式完成。

表2医养结合政策工具分类表

2.2.2词频分析法

本文同时还利用Nvivo14 软件对政策文本进行词频分析，对政策主体进行主题、聚焦点挖掘。采用词频分析的文本主要分为三部分，一是2022年之后印发的5份全国性医养结合政策文本，二是全国医养结合典型经验名录，三是2022年之前印发的16份医养结合政策文本具体文件见表4。以2022年医养结合全国试点总结为分水岭，对2022年以后政策文本与医养结合典型经验名录、2022年前政策文本词频分析进行对比，探究典型经验的热点和趋势与最新医养合政策是否匹配以及医养结合关注焦点变化。

3.研究分析

3.1医养结合政策基本情况

2022年以后印发的5份医养结合政策文本，文件主要内容分别为进一步推动医养结合发展的指导意见，医养结合示范和试点典型经验推广，以及社区医养结合能力提升行动与居家和社区医养结合服务指南。政策制定主体单一，除一份医养结合是示范项目工作方案由国家卫生健康委单独印发外，其与4份文件均为卫生健康委牵头，与其他部门联合印发。政策效力位阶较低，仅《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》为部门规范性文件，其与均为部门工作文件。

3.2医养结合政策工具统计结果

通过导入政策文本编码结果，形成政策工具编码及频数分布表。（详见表3）结果表明，2022年-2023年医养结合政策中，供给型、环境型、需求型政策工具均有不同程度的使用，三者使用占比依次递减。其中供给型政策工具使用占比超过61.40%，环境型政策使用较多，占比接近35%。与前期研究中指出的医养结合政策中供给型政策工具不足、对环境型工具更加偏好的结论

[4]存在一定出入。需求型政策工具在三类政策工具中使用最少，使用占比不足10%，尤其是服务外包与财政补贴两项子政策在2022-2023年医养结合政策中未涉及，与司建平等“需求型政策工具不足，引导作用有待加强”[5]的研究结论一致。

表32022-2023医养结合政策工具编码结果

3.3医养结合政策工具内部差异比较

3.3.1供给型政策工具

就供给型政策工具来看，服务方式与人才支持2个政策子工具使用最为频繁，分别为25条与18条，两者占比超过60%，机构设置、基础设施建设和规划用地保障分别为8条、4条、2条。详见图1。

政府对人才支持、机构设施与基础设施建设的关注一如既往，但在资金投入和保障用地维度欠缺明显，反映出政府投入偏低的现状，与“供给型政策工具中较受关注的是基础设施建设和人才支持，而资金投入关注较少。”[6]的研究基本结论一致。值得关注的是，2022-2023年度政策中，对人才支持的政策使用比例较以往有进一步增加，而基础设施建设热度依旧但比例有所下降，一定程度上反映出医养结合基础设施建设的成效与人才的持续短缺。同时，关于服务方式的政策工具使用频率达到新高，反映出全国各地在医养结合实践中医养结合服务方式日益丰富，如送医上门、养老机构与基层医疗卫生机构协作等多种途径。

图1 供给型政策子政策使用情况图

3.3.2环境型政策工具

就环境型政策工具来看，环境型政策工具内部子政策工具使用不均衡。其中，规范标准类使用频繁，占比达到环境型政策工具的一半以上，监督管理与长期护理险两项分别为5条和4条，占比均为10%以上，金融支持、目标规划等其他子政策工具使用不足，占比均不到10%。详见图2。

与之前政策相比，规范标准类子政策工具使用更加频繁，反映出对医养结合服务规模加大、模式逐渐清晰，对其服务质量与流程规范的关注度有所提升。与前期研究出入结论出入较大的是，目标规划类子政策工具较2022年前使用频次大幅下降，目标规划过溢情况明显好转。显示出医养结合服务发展方向与目标规划已经明确，且前期政策目标已经实现，不需要后续政策不断提及，造成政策过溢。另外，长期护理险与监督管理类子政策使用频次较2022年前有所增加，一定程度上反映出当前政策对前期实践中暴露问题的回应。但广受关注的医保支持、税收优惠子政策不多、老年护理险种未建立的问题[7]持续存在，改善不明显。

图2环境型政策子政策使用情况图

3.3.3 需求型政策工具

就需求型政策工具来看，2022后，需求型政策短缺的现状仍未改变。2022年后的5分政策文件，需求型政策工具仅有5条，其中试点创建3条，政府采购2条，且政府采购均为采购对老年人身体状况评估上。而被广泛认为为行之有效的财政补贴、服务外包等刺激市场驱动的子政策没有涉及。从一定程度上反映出当前对医养结合服务供给的刺激性政策不足，社会力量参与医养结合服务激励不足。

3.4医养结合政策聚焦变化

通过Nvivo14 软件分别对2022年之前印发的16份医养结合政策文本（详见表4），全国医养结合典型经验名录和2022年之后印发5份政策文本进行词频分析，剔除政策文本中的无实际意义的“贯彻”、“通知”等词汇，形成三部分文件前10位词频统计表。详见表5。

2022年前，政策文本高频词依次为服务、养老、机构、卫生、医疗、老年人、结合、健康、发展、管理，说明2022年前对医养结合的关注点更服务供给方集中于养老机构，提供的服务关注点在于卫生、医疗等，比较关注的是发展和管理。

2022年，全国医养结合典型经验名录对全国各个地方试点的先进经验进行了总结，此阶段，“健康”成为高频词第二位，反映出医养结合观点的变化和积极养老的趋势。医院、社区成为高频词前十位，反映出医养结合服务的服务主体逐渐多元化，医院和社区逐渐进入到了医养结合的行列。

2022年后政策文本的高频词基本延续了22年以前的政策文本高频词，但是“发展”和“管理”两个高频词被“社区”和“居家”，反映出医养结合政策实施近十年以后，服务主体更加多元，政策关注重心从积极发展到规范服务转移。

表42022年前医养结合政策

表5高频词统计表

4.结果讨论

4.1政策工具因时制宜，及时更新

2022年以后政策工具，对2022年以前政策文本中存在的政策目标过溢、对服务质量与流程规范关注度不高的问题进行了修正应对；对医养结合专业人才匮乏、积极养老理念的兴起，有了新探索，例如提出了退休医护人员资源利用、促进社区整合周边资源提供医养结合服务等。同时，对需求性政策工具使用有了一定探索，例如提出了政府采购老年人身体状况评估服务。

4.2供给型政策与环境性政策逐渐平衡，需求型政策仍有待加强

与2022年以前政策相比，2022年以后政策文本中供给型政策工具与环境型政策工具逐渐平衡。供给型政策工具在2022年以后更注重对服务方式规范，与当前老龄化程度加深但专业人才匮乏、医养结合服务提供者逐渐多元，社区和居家医养结合模式兴起等现实想匹配。环境型政策工具聚焦规范标准，较以前政策更加具体，对医养结合服务设施建设与服务流程及相关管理，都有了进一步明确。但是需求型政策工具保持不足状态，更多的交由地方探索。

4.3政策效力等级低，政策工具组合有待进一步优化

自医养结合政策实施以来，尤其是2022年全国医养结合典型经验推广之后，公立养老机构、各级医疗卫生机构、社区、家庭都成为了医养结合的重要组织部分，各主体间的协调合作，形成多种组态的服务模式，但是2022年以后医养结合政策较之前年份政策整体结构变化不大，政策的效力等级不高、长效机制不多、刚性约束不够、部门协同配合难的问题依然存在，不足以适应当前复杂的医养结合现状。尤其是财政支持、医保衔接等政策工具，需要中央层面统筹协调，促进地方因地制宜优化医养结合服务。

在人口老龄化日益严重的大背景下，医养结合政策陆续出台，目标更加明确、程序更加规范、服务更加多元，但是如何加强政策刚性约束、积极回应社会对老年护理险等需求、强化部门间协调合作，更好规范医养结合服务，还需进一步探索。

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*基金项目：国家自然科学基金面上项目“地方政府公共政策执行行为选择机制的演化博弈分析”(72174155)、“医养结合机构服务模式对老年人健康绩效的影响、机制与引导政策：基于准自然实验的追踪研究”（72374125）

 

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