自制后尿道吻合器在不离断尿道海绵体治疗后尿道狭窄术中的应用

自制后尿道吻合器在不离断尿道海绵体治疗后尿道狭窄术中的应用

樊胜海，汪中兴△，李学德，唐易姿，何庆鑫，刘刚，贲晶华

中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院泌尿男科  广西 桂林 541002

【摘要】目的总结应用自制“灯笼式”后尿道吻合器在不离断尿道海绵体治疗后尿道狭窄的手术方法及疗效。方法 回顾性分析自2016年11月-2021年11月收治的21例后尿道狭窄患者的临床资料，医源性损伤8例，外伤13例，病程5.5(3-10)个月，术前最大尿流率(Qmax)为(7±3.5)ml/s，术前均行尿道膀胱造影，明确尿道狭窄段长0.5-2.0cm，平均1.2cm，行夜间勃起功能检测(NPT)示夜间勃起次数≧2次，国际勃起功能障碍评分(IIEF-5)≧12分。术中分离球部及膜部尿道海绵体，在尿道狭窄部背侧切开，切除狭窄段瘢痕，用自制“灯笼式”后尿道吻合器观察瘢痕切除彻底，并在其引导下用3-0可吸收线行无张力吻合。 结果21例手术时间52-110min，平均66min，术后2-3周拔出导尿管，自行排尿，随访2-36个月，平均18个月，所有患者自由尿流率均大于15ml/S，无勃起功能障碍并发症。结论 自制“灯笼式”后尿道狭窄吻合器能观察后尿道狭窄瘢痕切除情况，尿道重建时速度快，效果好，结合不离断尿道海绵体的术式，避免损伤尿道海绵体血管及神经，减少勃起功能障碍的发生，是一种较好的手术方式。

【关键词】后尿道狭窄；经会阴；不离断尿道海绵体；吻合器

Application of a self-made posterior urethral anastomat in the treatment of posterior urethral stricture with non-transecting corpus spongiosum

FAN Shenghai, WANG Zhongxing△,LI Xuede , TANG Yizhi,HE Qingxin,LIU Gang,BI Jinghua

Urology and Andrology Department of the 924th Hospital of the Joint Logistic Support Force of the Chinese People's Liberation Army, Guilin, 541002, China

【Abstract】　 ObjectiveTo summarize the surgical method and effect of treating posterior urethral stricture by a self-made posterior urethral anastomat with non-transecting corpus spongiosum.  Methods　The clinical data of 21 patients with posterior urethral stenosis admitted from November 2016 to November 2021 were retrospectively analyzed．8 cases of iatrogenic injury, 13 cases of trauma,the duration of the disease was 5.5(3-10) months,the maximum preoperative urinary flow rate (Qmax) was (7±3.5)ml/s.Urethrocystography was performed before operation. The length of urethrostenosis was 0.5-2.0cm, with an average of 1.2cm.Nocturnal erectile function test (NPT) showed that the number of nocturnal erectile dysfunction≥2 times, the International Erectile Function Questionnaire (IIEF-5)≧12 points.During the operation, the bulbar and membranous cavernous bodies of urethra were separated, the dorsal side of urethral stenosis was cut and the scar of the narrow segment was removed.The self-made "lantern" posterior urethral anastomat was used to observe the scar resection completely, and the 3-0 absorbable line was used to guide the tension-free anastomotic. 

ResultsThe operation time of the 21 patients was 52-110min, with an average of 66min. The catheter was removed 2-3 weeks after surgery, and the patients were followed up for 2-36 months, with an average of 18 months. The free urine flow rate of all patients was greater than 15ml/S, and there were no complications of erectile dysfunction．ConclusionThe self-made "lantern" posterior urethral anastomat can observe the posterior urethral stricture scar resection, the urethral reconstruction is fast and effective.Combined with the operation without transection of the corpus cavernosum, it can avoid damage to the blood vessels and nerves of the corpus cavernosum and reduce the occurrence of erectile dysfunction.It is a good  surgical method.

【Keywords】Posterior urethral stricture；Transperineal ;  Non-transecting corpus spongiosum；Anastomat

【中图文分类】R698 【文献标识码】 A

后尿道狭窄多由骨盆骨折后引起，其治疗仍是泌尿外科的难题[1]。勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是创伤性后尿道狭窄的常见并发症，部分ED患者是由手术创伤所致，那么术中如何精准、快速、高效治疗后尿道狭窄及如何保护好性功能，具有重要的意义。我院2016年11月-2021年11月，采用自制“灯笼式”后尿道吻合器[2]，在不离断尿道海绵体的情况下治疗后尿道狭窄21例，效果满意，现报告如下。

1  对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年11月-2021年11月在我院收治的21例后尿道狭窄患者的临床资料，医源性损伤8例，外伤13例，病程5.5(3-10)个月，术前最大尿流率(Qmax)为(7±3.5)ml/s，术前均行尿道膀胱造影，明确尿道狭窄段长0.5-2.0cm，平均1.2cm，行夜间勃起功能检测(NPT)示夜间勃起次数≧2次，国际勃起功能障碍评分(IIEF-5)≧12分。术前常规尿细菌培养+药敏，抗感染治疗2-5天，复查尿常规阴性再行手术。

1.2  研究方法

所有患者全麻，取截石位，经会阴行倒“Y”切口，分离球海绵体肌，显露球部及阴囊部尿道背侧及两侧，用F21尿道探子自前尿道插入至尿道狭窄部，在狭窄部背侧切开尿道，将后尿道狭窄部及其周围瘢痕完全切除。连接冷光源、显示器及冲洗液，置入自制“灯笼式”后尿道吻合器(图一)观察后尿道，若尿道粘膜及周围组织有瘢痕则予以完全切除，直至后尿道粘膜颜色完全正常，将后尿道断端粘膜修齐。确认无张力下用自制弧形尿道缝合针(图二)及3-0可吸收线间断缝合4针。若有张力则向尿道海绵体远端游离。留置引流管并逐层缝合切口。术后1、3、6、12月返院复查尿常规、尿流率，行NPT检查、IIEF-5评分，必要时定期行尿道扩张。

                    图一

                    图二

2  结果

21例均顺利完成手术，手术时间52-110min，平均66min，术后2-3周拔出导尿管，自行排尿，随访2-36个月，平均18个月，所有患者自由尿流率均大于15ml/S，无勃起功能障碍并发症。

3 讨论

后尿道狭窄常继发于骨盆骨折、骑跨伤及医源性损伤等，因其位置深、空间小、瘢痕组织严重，缝合精度不高，易出现吻合困难及失败，后尿道狭窄的治疗仍是泌尿外科的治疗难题之一，其治疗方法有腔镜配合电切、钬激光、等离子、冷刀等，有经会阴途径开放手术治疗后尿道狭窄及各种改良术式，目前主流手术仍是经会阴开放手术治疗[3.4]，但临床效果仍不甚理想，其手术成功率为65%-86%[5]。后尿道开放手术的难点再于会阴部位置狭窄且较深，周围瘢痕组织固定，暴露及吻合相当困难。彻底切除尿道周围瘢痕组织、良好的粘膜-粘膜对端吻合及进行无张力的吻合是保证成功的三个基本原则

[6]。如何完整切除瘢痕组织及精准缝合尿道粘膜对成功率有着重要的影响。结合膀胱镜的特点，我们研制了“灯笼式”后尿道吻合器，即将膀胱镜鞘的前端制成“灯笼”样的骨架，使其可以通过骨架扩张尿道，且有通道冲洗术野，有显示器显示尿道局部情况等优点。切除时可以观察粘膜及尿道周围瘢痕情况，将其完全切除；缝合时利用自制弧形尿道缝合针，完全在直视下精准缝合，且不需要切开膀胱及用手指引导直针缝合，吻合速度快，粘膜对合好，提高了手术疗效，缩短了手术时间，在外伤导致的后尿道狭窄治疗中，一次性手术治愈率可达94%[2]。本组病例将“灯笼式”后尿道吻合器应用于狭窄段较短且狭窄程度不重的后尿道狭窄病人，在切开后观察瘢痕情况，具有良好的视野，有利于瘢痕的完全切除，保证了手术效果。

ED是创伤性尿道狭窄常见的并发症，多发生在骨盆骨折并发尿道狭窄患者[7]，对于外伤后仍有勃起功能的患者，特别是年轻患者，如何保护好性功能显得尤为重要。近年来，后尿道的开放性修复是否会对性功能产生影响已成为泌尿男科领域研究的热点，在手术治疗狭窄的同时保护勃起功能对患者生活质量具有重要意义[8]，而尿道海绵体血管神经支配对患者勃起功能具有重要作用[9]。为减少手术损伤，Andrich等[10]探索出非离断尿道成形术，保留了尿道血管，取得了很好的疗效。谢弘等[11]对球部尿道狭窄行不离断尿道成形术，保护了患者的勃起功能，认为适用于尿道狭窄段较短、瘢痕组织少的病人。杨涛等[12]应用不离断尿道海绵体尿道成形术治疗后尿道狭窄，在达到传统术式疗效的同时减轻阴茎海绵体血管神经的损伤，保护了勃起功能。我们选择了勃起功能正常或轻度勃起功能障碍，并且行夜间勃起功能检测(NPT)示夜间勃起次数≧2次的患者，分离尿道球部及膜部，并在尿道的背侧切开，用自制吻合器观察后尿道并结合手触摸的方法，将瘢痕组织完整切除的同时，尽可能多的保留了正常组织，减少了尿道周围的血管及神经的损伤，基本保留了性功能，取得了良好的疗效。由于本研究病例较少，且尿道狭窄长度均小于2cm，医源性损伤病人较多，故未行对照研究，下一步应增加样本量并进一步总结。

综上所述，自制“灯笼式”后尿道狭窄吻合器能观察后尿道狭窄瘢痕切除情况，尿道重建时缝合速度快，效果好，结合不离断尿道海绵体的术式，避免损伤尿道海绵体血管及神经，减少勃起功能障碍的发生，是一种较好的手术方式。

参考文献

[1]  傅强,张炯,撒应龙,等. 经会阴途径后尿道端端吻合术治疗创伤性后尿道狭窄十年回顾性研究[J]. 临床泌尿外科杂志, 2009,24(7):490-492．

[2]  樊胜海,李学德,何庆鑫,等. 自制”灯笼式”后尿道吻合器在后尿道狭窄术中的应用[J].中国性科学,2019,28(8):29-31.

[3]  修贤杰,宋鲁杰.尿道成形术治疗男性尿道狭窄的技术变迁[J].中华外科杂志, 2022, 60(11):981-986.

[4]  沈文浩, 张恒, 李新, 等. 男性创伤性复杂性后尿道狭窄的手术治疗[J]. 中华创伤杂志, 2011, 27(10): 933-936.

[5]  Koraitim MM. Post-traumatic posterior urethral stric-tures:preoperative decision making[J]. Urology,2004,64:228-231.

[6]  Koraitim MM.On the art of anastomotic posterior urethroplasty: a 27-year experience[J].J Urol,2005,173:035-139.

[7]  Koraitim MM. Predictors of erectile dysfunction post pelvic fracture urethral injuries:a multivariate analysis[J],Urology,2013,81:1081-1085.

[8]  Johnsen N V, Kaufman M R, Dmochowski R R, et al. Erectile dysfunction following pelvic fracture urethral injury[J]. Sexual medicine reviews, 2018, 6(1): 114-123.

[9]  彭靖, 袁亦铭, 张志超, 等. 脊柱或骨盆损伤后阴茎勃起功能障碍的病因分析[J]. 中华泌尿外科杂志, 2011, 32(10): 708-710.

[10] Andrich D E , Mundy A R .Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report[J].Bju International, 2012, 109(7):1090-1094.

[11] 谢弘,杨涛,罗志强,等.非离断尿道成形术治疗球部尿道狭窄的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志, 2021, 42(8):609-614.

[12] 杨涛,谢弘,徐月敏,等.不离断尿道成形术对后尿道狭窄患者勃起功能保护作用的研究[J].中华泌尿外科杂志, 2019, 40(1): 47-51.

【基金项目】桂林市科学研究与技术开发计划项目(2016012702-5)。

【第一作者简介】樊胜海（1974-），男，副主任医师、硕士，主要从事泌尿男科临床诊治与研究工作。

△【通讯作者】汪中兴，男，副主任医师，E-mail: 408956532@qq.com