高血压性脑出血的临床护理 (综述)

高血压性脑出血的临床护理 (综述)

林冰

东莞市凤岗医院

摘要：高血压性脑出血(hypertensiveintracerebral hemorrhage，HICH)是目前病死率与致残率最高的卒中类型,对我国居民健康造成严重威胁。发病后规范、有效的急救处理对改善预后有重要意义[1]。采取有效的护理措施及临床治疗, 对预防和减少并发症及病死率有极其关键的作用。脑出血患者的护理是一项繁琐又沉重的护理工作, 现就高血压性脑出血的临床护理进行综述。

关键词：脑出血 护理程序  护理 探讨

脑出血(CerebralHemorrhage)主要指非外伤性脑实质内血管破裂导致的出血,在脑卒中疾病中大约占20%~30%,急性期脑出血的死亡率为30%~40%。脑血管发生病变是脑出血形成的原因,脑血管病变和糖尿病、高血脂、血管老化、高血压以及吸烟等相关密切。脑出血患者通常在情绪发生较大波动时病发，急性期脑出血的死亡率非常高,存活下来的患者大多留有不同程度的认知障碍、运动障碍和言语吞咽障碍等后遗症。高血压性脑出血多发于50~70岁的老年群体,男性患者比女性患者略多,患者多在情绪激动时发病且出血前大多无临床表现。发病后患者会出现强烈的头痛,经常发生呕吐现象,患者在出血后血压会快速升高,临床症状通常在短时间内有明显表现[2]。因此, 尽早应用护理程序采取有效的护理措施及临床治疗是预防和减少并发症及病死率的关键。就高血压性脑出血应用护理程序的护理综述如下。

1护理评估

护理评估是护理人员决定护理措施及执行先后顺序的重要依据，也是决定护理服务品质的基本元素。护理评估内容九大系统：循环系统、运动系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、内分泌系统、神经系统和感觉器；或从头到脚式评估。

2 护理诊断

根据护理评估的情况，给出护理诊断。下面罗列脑出血病人常见的护理诊断：

2.1舒适的改变：头痛，与出血性脑血管病致颅内压增高有关

2.2急性意识障碍：迅速出现意识障碍，并在短时间内加重

2.3躯体移动障碍：肢体瘫痪、肌张力改变

2.4语言沟通障碍：意识清醒的状态下失语

2.5皮肤完整性受损：与营养不良及机体抵抗力下降等因素有关

2.6营养失调，低于机体需要量：与禁食和呕吐有关

2.7知识缺乏：(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关

2.8有感染的危险：与绝对卧床有关

2.9潜在并发症：再出血；脑疝;泌尿道感染；上消化道出血

3护理计划（护理目标）

3.1降低颅内压，控制血压在理想水平。

3.2～3.4 积极治疗控制病情，功能康复使之达到最佳水平。

3.5 与3.6合理搭配饮食，加强营养，必要时肠外营养支持，定时翻身拍背。

3.7 对病人与家属进行饮食、疾病、用药宣教。

3.8预防肺部感染的发生。抬高床头，防误吸。

3.9密确观察患者神志、瞳孔、血压波动情况，做好留置尿管的护理，关注肠内外营养的供给。无并发症发生。

4护理措施

4.1 密切监测、评估意识状态变化

脑出血患者多有不同程度的意识障碍, 通过简单的问话、视角膜反射、针刺皮肤、压眶反射等来判断意识障碍的程度和评估出血多少及预后, 并使用格拉斯哥昏迷表记分, 根据不同情况制定相应的护理预案和针对性的护理措施。

4.2 保持呼吸道通畅

呼吸道及口腔分泌物较多的患者及时给予吸痰, 为防止昏迷患者窒息发生, 头偏向一侧, 防止呕吐物呛入气管引起窒息和吸入性肺炎, 并持续低流量吸氧, 改善脑和心肌缺氧, 必要时气管切开, 并按气管切开护理。[3]

4.3 一般情况观察与护理

急性脑出血患者的血压过高或过低都会影响脑功能, 若升高伴有脉搏、呼吸减慢, 提示有脑干损伤;下降则提示有延髓功能衰竭, 血压宜控制120～140/70～90 mmHg 可降低再出血风险，改善患者的预后[3-5]。脉搏反应心功能情况, 过快或缓慢应及时通知医生处理。而观察呼吸变化, 可估计出血部位, 提供有价值的信息, 如中脑受压为潮式呼吸, 桥脑受压为库式呼吸, 延脑受压为双呼吸或叹息样呼吸。

4.4 颅内高压的监测与护理

脑出血患者由于脑水肿逐渐加重, 出现剧烈头痛、频繁呕吐等颅内高压表现, 如不及时处理, 可引起脑疝而危及生命。应严密监测生命体征及意识、瞳孔的变化, 每15～30 min 1次, 观察患者有无剧烈头痛, 喷射性呕吐、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现。保持呼吸道通畅, 尽力改善脑缺氧, 将床头摇高15°～30°, 以减轻脑水肿, 降低颅内压[6]。及时发现早期预警信号如血压急剧升高, 瞳孔先缩小后散大、双侧不等大、呼吸、脉搏变慢等考虑为脑疝形成, 及时报告医师处理, 给予快速滴入降颅压药物, 并加大吸氧。若有癫痫发作宜迅速控制抽搐并做好记录。

4.5术前评估及准备护理

4.5.1 关心安慰患者, 讲解疾病知识

介绍手术的目、方法和必要性, 介绍主治医师的精湛技术, 类似手术成功的病例, 消除患者及家属的紧张焦虑心理, 使其心理放松, 积极配合各项治疗及护理。密切观察患者神志瞳孔的变化、生命体征的变化及肢体的活动情况, 有无剧烈头痛, 喷射性呕吐。

4.5.2 术前准备

(1) 争取在15～20 min内剃光头发, 备好头皮; (2) 禁食水; (3) 遵医嘱做好药物皮试。抽血化验, 留置尿管等。

4.6术后护理

4.6.1 绝对卧床休息

患者无论病情轻重, 均需绝对卧床休息4周左右。基础护理:做好皮肤护理、口腔护理、呼吸道护理及管道护理, 保持营养均衡, 是预防并发症、降低病死率及致残率的重要环节。

4.6.2 术后应保持室内安静, 严密观察

避免躁动, 防止颅内压增高, 防止继发脑出血, 严密观察意识、瞳孔、肢体活动及生命体征的变化情况, 检测颅内压是否升高, 引流管是否通畅。

脑室引流护理要点：1、当患者从手术室回到病室之后要立刻在无菌条件下接上脑室引流瓶，为了保持正常的颅内压，引流管的接口需要在高出侧脑室平面10到15 cm的位置处。2、严格控制好引流速度和引流量，每日引流量不超过500ml为佳。若出现颅内感染，则引流量可以相应的增加。3、引流液是观察术后患者颅内恢复情况的重要依据。因此要格外观察引流液的颜色和性质，正常的脑脊液，应该是无色透明无 沉淀物的液体，由于经过颅内手术，所以脑脊液的颜色在一到两天内会呈现淡红色，之后转为橙黄色。若患者颅内再次出血，则引流液会有深度血性颜色。要根据引流液的量适当调整引流管的位置，若一天之内引流量超过500 mL，则应该将引流管适当调整高度。

拔除脑室引流管护理：确保患者颅内血压稳定之后，可以将引流管拔除。一般来说，引流时间3～4 d，在拔管之前要检查患者的脑水肿情况是否缓解，颅内压力是否稳定。证实的方法可以将引流瓶放于低处，观察是否有脑脊液流出。或者可以关闭引流管，查看患者的脑脊液循环是否正常，若病人出现头晕，呕吐和颅内压增高的情况，要立即开放引流管，并告知医师。若探查工作完成之后，病人并未出现不适情况，则可以进行引流管的拔除，拔除后切口处出现脑脊液漏出，也要通知医师妥善为患者缝合，避免造成颅内感染[7]。

4.6.3 肺部感染的预防护理

脑出血患者大多数有不同程度的意识障碍, 甚至昏迷, 咳嗽、吞咽反射减弱或消失, 分泌物、呕吐物易被误吸入气管引起吸入性肺炎, 老年患者机体抵抗力降低, 也易造成肺部感染。应严密观察患者体温及呼吸的变化, 加强病房管理, 做好口腔护理, 定期帮助翻身、拍背, 及时清除口腔、气管分泌物和呕吐物, 严格无菌操作, 合理使用抗生素。必要时可给予雾化吸入、吸痰或行气管切开[8]。 高流量氧疗应用于高血压脑出血术后患者集束化气道管理中 , 可有效缩短患者气管插管留置时间、治疗时间 , 降低并发症发生率[9]。

4.6.4 颅内再出血的预防护理

所有脑出血患者均应控制血压(I类推荐， A级证据)。

控制血压的措施应该在脑出血发病后立即开始(I类推荐，A级证据)。

长期血压控制目标值为<130>Ⅱa类推荐,B级证据)[10]。

保持患者处于平静状态, 急性期绝对卧床, 减少探视。保持情绪稳定, 防止患者躁动引起血压升高而导致出血, 保持大小便通畅, 防止因大便干燥用力排便引起再出血。护理人员在急性期应及时做好对患者的意识、瞳孔、血压、呼吸及脉搏等方面的观察, 如发现变化及时采取抢救措施并通知医师。

4.6.5 低温保护脑

急性期脑出血患者常出现中枢性高热, 应给于冰帽持续脑保护, 或将冰袋置于枕部行物理降温或亚低温治疗, 以降低脑细胞耗氧量, 减轻脑水肿, 降低颅内压。

4.6.6 饮食护理, 加强饮食管理及营养支持

强调合理饮食的重要性, 恢复期给予清谈、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物, 以谷类为主, 多食新鲜水果和蔬菜, 适量鸡肉、鱼肉、蛋, 避免辛辣食物。鼓励患者多饮水, 增加尿量, 预防泌尿系感染。

4.6.7 压疮的预防及护理

脑出血患者大多数因昏迷、瘫痪、失语, 无自理能力, 应勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换, 翻身时避免拖、拉、推等动作, 防止皮肤擦伤, 保持床铺整洁、无碎屑。

4.6.8 VTE的预防及护理

自发性脑出血患者住院期间深静脉血栓的发生率为7.2%(71/988),但是抗凝治疗可能加重出血的风险。对于不能活动的脑出血患者，治疗方面推荐自诊断当天开始进行间歇性气动加压,以预防深静脉血栓形成和肺栓塞(I类推荐， B级证据)[11]。

下肢深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的预防：加强风险的评估，应鼓励患者尽早活动、腿抬高、尽可能避免穿刺下肢静脉输液,特别是瘫痪侧肢体(I类推荐 C级证据)[12]在确定出血停止后，可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT形成，但应注意出血的风险(Ib类推荐,B级证据)[13]。制定饮水计划，≥1600ml/天。给相应的物理预防，如气压泵、梯度压力弹力袜，踝泵运动指导。

4.6.9良肢位的摆放

良肢位的摆放是早期康复的一项重要措施，能稳定患者患侧关节，对上下肢可能发生的痉挛状态进行有效预防，同时能避免患者出现异常运动模式。良肢位的摆放能有效预防关节半脱位，抑制肌肉痉挛状态，进而为患者患肢功能的恢复提供了便利条件。同时良肢位的摆放还能使患侧肢体水肿状态得到明显缓解，定期及时的更换患者体位，还能减轻肢体局部受压情况，促进局部血液微循环，进而有效改善组织压迫，预防压疮等并发症的发生。急性期和恢复期大部分时间是卧床，掌握患侧卧位、健侧卧位、仰卧位的交换及功能位的摆放。脑卒中偏瘫患者及早地进行良肢位摆放将改善其肢体功能缺失、提高生活质量

[14]。

4.6.10心理护理

由于各种功能恢复慢, 患者常会对治疗产生怀疑, 甚至出现焦虑、绝望等心理。应用激励护理对患者进行心理疏导，使患者感觉到他人的关心，是一种对患者身心情况进行针对性地干预的护理方式，可通过正性激励激发患者潜在的动力，不仅可有效增强患者治疗信心，缓解心理压力，同时可消除其不良情绪，帮助患者克服恐惧与忧心理,增强战胜疾病的信心。激励护理根据患者实际情况制定阶段性的康复目标，可保证康复训练的计划符合患者实际情况，使患者能够采取正确的方式进行训练，并积极配合医护人员的工作,加快术后康复进程,达到预期的康复目标,提高患者自理能力和生活质量[15-16]。

4.6.11照护者的知识指导

让患者家属知道半年内是神经功能恢复的黄金时期，鼓励支持陪伴患者坚持做康复训练。康复计划大体分为四个阶段：早期被动运动、健侧肢体带动 患侧肢体活动、开展生活能力训练、加强肢体运动精细度。出院时根据患者个体状态、家庭活动空间状况、主要照护者特征等情况有侧重的制定个性化计划，并 根据患者训练进程调整康复计划进程；指导患者每周记录患者恢复情况；家属每周拍摄居家康复训练及日常活动视频，对患者康复及生活情况进行反馈，使其康复计划得到及时的调整[15]。

5 出院指导

5.1 改变不良的生活方式

指导患者戒烟戒酒, 改变不良的生活方式, 建立良好的生活习惯, 保持心情愉快, 需要带药出院时, 向患者及家属说明相关药物的知识及按时服药的重要性, 提高患者的医从性。

5.2 功能锻练

早期康复可以大大提高患者的神经功能恢复程度，因此对于术后生命体征相对稳定的患者，应在早期采取积极的神经康复措施，以促进和加速患者的神经康复。在早期治疗过程中，由于早期康复治疗，可刺激和恢复脑组织受损区域的功能，在早期进行定期康复训练，可以提高病变周围组织突触，建立新突触，并建立新的神经通路而实现功能重组和补偿，从而有效恢复部分损伤脑组织神经功能 。通过进行术后早期康复，可有效提高脑组织可塑性，改善大脑局部血流量，建立受累区域侧支神经通路，减轻神经元损伤，保护脑神经。早期康复需要注重循序渐进和积极引导，并给予有针对性的心理疏导，积极引导患者更好接受治疗，降低致残率，改善预后 [16]。

5.2.1 康复指导

肢体功能康复运动包括被动运动、床上主动运动、床边主动运动、行走训练的指导, 指导患者循序渐进地进行。

5.2.2 语言功能的康复

根据失语类型给予有针对性的教育, 方法有听理解、文字理解、抄写、复述、阅读、模仿等。

5.2.3 吞咽功能的康复

指导患者舌肌训练、吞咽动作训练、进食训练。

6护理体会与小结

高血压性脑出血患者的护理工作繁琐又沉重，护理人员要有高度责任感和精湛的护理技术, 同时亦具备一定的心电图知识, 密切观察病情变化, 为抢救患者的生命赢得宝贵的时间。通过采取护理程序的应用,激励护理在术后康复中应用，注重VTE的预防、良肢位的摆放和照护者康复知识指导，体现了人性化、个性化服务, 减少了其并发症的发生, 及时挽救了患者生命, 提高了患者的自我护理能力和生活质量, 缩短了平均住院日, 节省了医疗费用, 减轻了患者经济负担, 提高了患者满意度, 达到和谐医患关系有益于患者尽早康复。

参考文献

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