子宫颈注水球囊联合依沙吖啶用于剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的的临床研究

子宫颈注水球囊联合依沙吖啶用于剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的的临床研究

董梅 韩雯

昆明市盘龙区人民医院，云南昆明650031

摘要：中期妊娠引产主要用于因医学原因不宜继续妊娠的患者。近年中国剖宫产率居高不下,剖宮产术后瘢痕子宫妇女再次妊娠引产的数量亦在增加。剖宫产术造成的子宫前壁下段的瘢痕是子宫的薄弱之处,在引产过程中既要有有效宫缩，又要避免子宫破裂，是临床治疗的难点。临床上中期妊娠引产的方案多样，但最终需落实于安全、高效、减少引产术中或术后大出血等并发症，其对维护患者生理、心理健康有重要意义。

关键词：宫颈注水球囊联合依沙吖啶；剖宫产术后瘢痕子宫；中期妊娠引产

妊娠13~27周末终止妊娠为中期妊娠引产,临床上主要用于因医学原因不宜继续妊娠的情况。由于胎儿的结构异常或染色体异常在妊娠中期才能确诊,因此大部分需要实施中期妊娠引产。妊娠中期孕妇体内孕激素水平高,受体敏感性差,子宫肌纤维对宫缩剂不敏感，加之子宫颈不成熟,弹性差,不易扩张,导致不仅中期妊娠引产不易成功,而且在引产过程中还容易发生出血、子宫颈撕裂和阴道穹隆撕裂等软产道损伤【1】。WHO的随机抽样调查显示,中国近年的剖宫产率居高不下,2017年的报道为34.1%'【2-3】。剖宫产术造成的子宫前壁下段的瘢痕是子官的薄弱之处。孕中期胎儿较大，骨骼变硬，如果子宫颈不能充分软化和扩张,在宫腔压力的作用下,会发生子宫薄弱处破裂,胎儿从子宫破裂处娩出等严重并发症,危及孕妇的生命安全【1】。我院自2022年01月---2023年09月使用子宫颈注水球囊联合依沙吖啶用于剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产10例，效果良好，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本组病人年龄16---37岁，平均年龄29.5岁，孕16周---27周+1天， 10例均顺利分娩，出血量100-400ml。

1.2 病例选择 10例（均为胎儿结构异常或染色体异常）,同时排除引产禁忌症及对依沙吖啶过敏者。

1.3 方法 确认胎儿确实存在致死性畸形或出生后不可矫正的解剖结构异常,评估引产的风险并制定应对措施后，孕妇住院引产，向孕妇及家属解释引产过程和可能发生的危险,签署知情同意书。

入院当天20：00产妇取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈、，用长弯血管钳将子宫颈注水球囊（双球囊）顶端夹住，沿宫颈管慢慢送入宫颈内口，用注射器将 10ml-20ml 生理盐水先注入球囊的子宫端内，牵引球囊导管，将子宫端球囊移至内口处，但未脱出宫颈内口，接着在球囊的阴道端內注入 10-20ml 生理盐水，使球囊子宫端及阴道端的两个水囊固定好后再分别注入生理盐水 10-20ml，将外露的球囊导管固定在产妇的大腿内侧，完成后，观察20分钟，如产妇无不适，即可自由活动。（单个球囊注入生理盐水量根据孕周不同而不同，16周---19周+6天注入生理盐水量总量为20ml，孕20周---27周+1天注入生理盐水量总量为40ml）。

入院次日08:00（球囊放置12h）后，取出球囊。

10：00超声引导下依沙吖啶100 mg注入羊膜腔内。观察孕妇生命征及宫缩及阴道流血流水情况。

2.结果

2.1治疗效果  所观察的10例患者，从给药（依沙吖啶100 mg）至胎儿胎盘娩出的时间为24~48h。胎儿娩出后，立即缩宫素 20 IU + 0.9%生理盐水250ml静脉滴注，120滴/分，分娩后根据出血情况均适当补液。

2.2 近期并发症  全部患者均安全分娩，预后良好，无一例出现子宫破裂，一例“瘢痕子宫”患者使用缩宫素 20 IU仍然出现较多的出血，给“欣母沛” 250ug三角肌肌肉注射一次止血治疗（总出血量400ml）。 10例产妇（分娩后第2天）经腹部B超探测子宫复旧良好，所有产妇均于（分娩后第3天）痊愈出院。

2.3 随访情况 术后随访1月---3月，所有患者子宫均如期恢复， 2-3个月月经恢复，周期、经量与产前无明显异常。

3.讨论

3.1子宫颈注水球囊和依沙吖啶联合作用

子宫颈注水球囊可软化宫颈，使用方法是将细的带单或双球囊的导管插入子宫颈管内口水平,缓慢注入少量生理盐水,使球囊膨大并留置在子宫颈管内。由于注水球囊对子宫颈管有机械性的压迫作用,可引起子宫颈局部内源性前列腺素的合成和释放,所以能达到促进子宫颈成熟及软化的目的。

依沙吖啶：能引起离体和在体子宫肌纤维收缩。将依沙吖啶50~100 mg注入羊膜腔内,可引起胎盘胎膜变性,坏死,蜕膜剥离,促使胎儿死亡；另外,通过改变妊娠子宫局部组织中的雌孕激素平衡状态,刺激内源性前列腺素的产生,从而诱发宫缩。

子宫颈注水球囊和依沙吖啶联合运用，正是取子宫颈注水球囊促进子宫颈成熟，依沙吖啶诱发宫缩的作用。

3.2 临床应用有效性评价

中期妊娠引产主要是因医学原因不宜继续妊娠的情况，此时的治疗重点是保证孕妇的生理、心理健康。剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的主要风险点是子宫破裂。

子宫破裂指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症【4】。一旦发生会造成严重出血、DIC、孕妇死亡、胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿死亡等严重的不良母儿结局。子宫破裂是危及母儿生命的严重并发症,其高危因素包括既往子宫破裂史、既往有子宫手术、催引产、难产、孕妇高龄、多胎、多产等。近年来我国“二孩”政策调整后,瘢痕子宫再次妊娠妇女的比例明显增加,其发生子宫破裂的风险也进一步增加。

剖宫产术造成的子宫前壁下段的瘢痕是子官的薄弱之处。剖宫产术后瘢痕子宫妇女再次妊娠引产过程中子宫破裂的发生率高达 0.28%~4.80%【5-8】。如果子宫颈不能充分软化和扩张,在宫腔压力的作用下,会发生子宫薄弱处破裂,胎儿从子宫破裂处娩出等严重并发症,危及孕妇的生命安全。

依沙吖啶羊膜腔内注射引产一直被临床广泛使用,操作简单,安全有效,不良反应少,在我国一般作为中期妊娠引产的首选。但其容易引发宫缩过强、强直性宫缩或不协调性宫缩,而妊娠中期时子宫颈不成熟、弹性差,导致子宫颈扩张缓慢,与较强的子宫收缩不同步,易发生子宫颈撕裂,剖宫产术后子宫瘢痕处破裂或胎儿从阴道后穹隆排出等严重并发症,危及孕妇的生命安全【9】。采用依沙吖啶引产更要重视子宫颈的准备,可以采用药物或机械的方法软化子宫颈【10】。将子宫颈注水球囊用于剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产,安全性高,促子宫颈成熟效果好;在没有宫缩的情况下子宫颈口可以扩张2 ～3 cm,不仅不会引起过强宫缩,还可缩短引产至胎儿胎盘娩出的时间【11，12】。子宫颈注水球囊与阴道放置地诺前列酮的促子宫颈成熟效果比较时,子宫颈管内放置注水球囊的孕妇24h内阴道分娩率更高【13】。关于依沙吖啶羊膜腔内注射用于剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产已有研究显示是安全、有效的【5，14】。

本文中所观察的10例病例，经使用子宫颈注水球囊联合依沙吖啶用于剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产均安全分娩，预后良好，无一例出现子宫破裂，所有患者均正常出院，随访结果也说明该方法对子宫复旧、月经恢复无影响，对患者无不良影响。

综上所述，子宫颈注水球囊联合依沙吖啶用于剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产操作简单、有效、安全，但因病例数较少，下一步需继续增加病例数，以验证该方法的实用性及安全性，以更好地指导临床工作。

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