新形势下的病案管理方向思考

新形势下的病案管理方向思考

任作雷

荆州市中心医院病案统计科  434020

摘要：在 “互联网+”和公立医院改革浪潮的大环境下，以未来的发展趋势为出发点对病案管理工作变化和发展方向进行了思考；以目前的病案管理工作环境以及工作模式为出发点，结合今后工作的发展方向提出个人见解；以日常工作中对病案首页质量控制过程中积累的经验和想法，结合检查结果中所暴露的诸多问题，阐述了今后DRGs付费制度实施后的病案首页数据重要性及相关措施。

关键词：新形势  病案管理  信息化  DRGs

近年来随着国家大力推行公立医院改革以及“互联网+”的广泛应用，在一定程度上有助于缓解“看病难、看病贵”这两个在老百姓就医过程中出现的问题。新医改方案中，同时强调了，要求全面推进按病种付费（选择部分地区按DRGs付费试点）为主的医保支付方式改革。作为在新形势下为DRGs起到保驾护航任务的病案管理工作，今后的路途就显得格外的任重而道远[1]。在看似悄无声息中，病案管理工作从一个在大多数人印象中的清闲之地一下子成了需要严谨、扎实学习能干实事的关键工作。因此，笔者作为其中一员，对于今后的病案管理相关工作有了诸多的思考与见解。

1  新医改与互联网+形势下的病案电子信息网络化

1.1  新医改形势对病案信息网络化的要求

医疗卫生信息化是医疗改革的基础，病案信息网络化是未来的必然趋势。医改实施方案中明确提出，改进医疗保障服务,推广参保人员就医"一卡通"，实现医保经办机构与医疗机构直接结算，改变结算模式，简化报销医药费时的繁琐手续，从而免去病人许多的舟车劳顿。与此同时，“一卡通”的实施，对病案管理也提出新的要求，病案管理必须迈向电子化、信息化、网络化、共享化。只有有效的病案信息资源的共享，才能真正的更便捷服务于百姓。推行电子病历，同时建立统一的医疗服务网络平台实现病案信息网络化应用，让医疗信息第一时间获取并在该服务平台共享，任何一位病人的健康信息，就诊资料可以通过这一平台为任何一家医疗服务机构所用，病人无论在哪一家医疗机构就医，都能更快捷的在第一时间获取所需的病案资料，这不仅为病人的诊疗救治争取了大量的宝贵时间，而且也省去了大量重复的检查费用，真正从切身利益出发为百姓提供优质的就医服务。

1.2  病案信息网络化存在的问题

目前，国内只有相对较少一部分医院实现了真正意义上的电子化病案，而且是电子和纸质共存。绝大部分只是处于病案首页信息的计算机依赖性管理。要实行病案电子信息网络化共享主要存在如下几个问题：一是资金问题。一家大型综合性医院要实现病案资料数字化、网络化所需要的资金设备是一笔不小的开支。这在病案工作依然不太受各医院重视的今天，难度可想而知。二是人员结构以及管理制度问题。以往在大多数医院病案管理属于“养老”的岗位，随着对病案管理要求的改变，这种状况已经不允许存在，新形势下的病案电子信息网络共享，需要大量的专业人才去做专业的事，引进专业人员，改进符合新形势新趋势下的管理制度就显得尤为重要。三是缺乏统一的病案医疗信息网络共享平台，各家医院各个公司病案管理软件百花齐放的现今，要统一规范整合到一块谈何容易。另外，要实现病案信息平台化共享，必然就会涉及到病人的隐私问题，各家医院对自家病历仅限内部使用的大环境下，制约发展的瓶颈显得尤为明显。因此，在参差不齐的所谓电子病历鱼目混杂的现今，也一定程度的造就了今日百姓“看病难、看病贵”问题的发生。

1.3  病案信息网络化的基本条件

要解决病案信息网络化中的问题，笔者认为在今后的趋势与发展中，首先，是国家大环境的提升，建立完善的病案信息网络共享制度与规范。其次，各家医院管理层必须给予足够的支持与投入，切忌因非创收部门而将就对待。最后，上级相关主管部门统一建立区域医疗信息共享平台，通过该平台各医疗机构能有效共享患者的检查结果，前期治疗经过，这不仅有助于患者的诊疗救治更有助于区域内各医疗机构医学人才专家的共享、医疗设备的共享，从而一定程度上提升医疗机构品牌实力。

2  新医改与互联网+形势下病案常规管理要求

在科技飞速发展和互联网广泛运用的现今，人们越来越依靠互联网和各种移动终端获取自己所需要的资讯。作为记录患者就医过程的住院病历，此时却成为很大一部分患者报销、办理相关事情的绊脚石。患者在来回复印病历查阅资料上花费大量时间和精力。要符合医改新环境下的新要求，就必须主动求变、创新，以提升自身的服务能力。

2.1  流程制度上创新求变

在传统的工作中，出院病案的常规管理通常是在患者出院后病历回收入病案科，再进行整理、装订、编码、终末质控、归档、供临床医护人员或患者调阅复印。一份病案从整理完成到顺利调阅往往需要7-10个工作日。另外随着时间的推进，病案的逐年增加，调取过往几年前的病案，通常采取预约制，也就是说患者甭管从多远来，第一次只能是预约，得到第二次约定的时间方能调阅。这中间过程往往是患者不乐意，工作人员也有苦说不出。对有时效性需求的患者来说，这无疑是不小的阻碍。笔者认为，在互联网运用广泛的今天，依靠互联网的便捷性来辅助提高病案的服务能力与质量。在对外服务中，借助现有相对成熟的手段方法，如创建并推广医院病案对外查阅微信公众号或者认证官方微博，供患者咨询与预约，从而免去因手续不齐或者因预约来回舟车劳顿。另外，合理整合优化科室内部工作流程制度。我院病案数字化正有条不紊的进行着，在不远将来，病案数字化接轨每日回收病历，对医院病案常规管理效率提出了新的要求，以往的病案管理过程大大制约了病案数字化的意义。因而，笔者认为将流程优化势在必行，缩短雷同重复周期，以适应信息互联网时代的步伐，将数字化的意义最大化，真正意义上提升服务能力。

2.2  病案管理人员传统思维转变

医改新形势把病案管理模式向信息化推动，这也同时对病案管理人员提出了更高的要求，不仅要求病案管理人员具备一般病案管理常规技能，还应掌握包括计算机、统计、疾病诊断与手术操作编码、解剖学、法律等知识，这样才能更充分的完成新形势下的病案管理工作。利用计算机网络技术更高效更专业更准确全方位地完成各种院内外以及上级领导所要求的各项任务。以目前现状而言，从事病案管理工作的人员大多是非专业人员，因此，必须通过各种途径提高病案管理人员专业素质和能力，有计划的安排每位工作人员参加各种方式的学习和培训，以了解和掌握本专业最新的知识，学习其它同行在工作中的好的经验。另外，加强专业人才的引进，专业人做专业事，做到精益求精，将病案里的宝贵信息彻底开发，为临床及医院发展提供保障，也为社会公众提供更好的服务。

2.3  病案管理软件不断更新

“互联网+”时代下的病案管理的重要特点在于病案信息与互联网的高度融合，从而衍生出各种新的管理病案模式。当临床需要调阅以前病历时，即可通过相关信息系统平台对病案室提出申请进而访问，病案管理人员也可以从繁琐的机械式体力劳动解放出来成为更加灵活的病案电子信息管理者。另外，在新医改实施大背景下DRGs的广泛推广，随之而来的病案编码软件以及统计软件的需求更加严谨，在现有管理软件对目前工作辅助尚有不足的情况下，引进先进医院的先进管理软件就显得迫在眉睫。

3  DRGs付费实施环境下的病案首页管理

3.1  DRGs付费对病案首页填写要求

DRGs付费是指按照患者的诊断,年龄,手术,并发症等因素将所有住院患者分为500-600个DRGs组,通过科学测算，制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行支付的一种方法[2]。其分组的核心数据来源于每一份住院病历的首页数据。一份病案首页有200多项填写指标，包含了各种医疗质量核心数据。因此，病案首页的填写质量会直接影响DRGs分组的质量和使用后的效果。填写完整、准确的病案首页是DRGs付费正常实施的基础。

3.2  病案首页填写存在的问题

在笔者参与病案首页质控的过程中，发现主要存在如下问题：一是患者基本信息填写不全、错填、乱填，包括身份证号、年龄、职业、地址等。这主要是因为患者住院时未随身携带身份证或者由他人帮助办理入院手续，而相关临床医生在填写信息时未能与患者有效沟通，导致填写时，为了跳过系统报错，随意填写。信息的不完整或错误会导致疾病相关分组时错分到低费用或高费用组，致使DRGs执行时无法正确、合理付费。二是主要诊断选择错误。根据2016年《住院病案首页数据填写质量规范》第十一条主要诊断选择的一般原则，笔者在日常对首页主要诊断选择填写的检查过程中发现，临床医生习惯沿用过去的临床思路和思维方式对首页的主要诊断选择进行排序，从而未将对患者身体危害最大、花费医疗资源最多、投入精力最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。要么主诊断次诊断颠倒，要么主诊断、次诊断全部集中在一个单元格不分主次。而DRGs诊断分组优先提取病案首页中的主要诊断，这样填写，直接影响到该病例的实际分组，最终影响到付费的实际数目。三是手术操作填写不规范或漏填。临床医生在填写过程中，极易按照时间先后顺序填写手术及操作顺序，而不是对应主要诊断的治疗选择主要手术操作去填写。另外，手术操作的漏填现象也比较突出，特别是住院患者从手术科室转到非手术科室，最后从非手术科室出院，而一些非手术科室临床医生在填写手术操作这一栏时出于日常习惯，容易忽略手术操作的存在，导致病案首页这一栏的漏项。

3.3  规范病案首页填写

上面提到的问题会不同程度的影响到DRGs分组的准确性，届时会影响医保部门对医院的付费，使实际付费与应付费之间存在差异。因此规范病案首页填写势在必行。一是加强医务人员的工作责任心。通过培训普及病案首页填写规范。使临床认识并理解平时工作上的疏忽对医院信息数据统计的影响以及未来DRGs实施时付费的影响。让病案首页填写正确率全面提升。二是建立病案编码员与临床医生的有效沟通交流机制。病案编码人员在日常编码过程中遇到疑难、拿不准的情况，及时与相关医生沟通取得最准确接近的编码，提高编码的准确率。三是加强病案首页质控力度。质控结果及时反馈，并与各临床科室绩效考核挂钩，充分调动临床医生的积极性。四是完善首页管理及监控软件，让信息系统强制控制漏填的发生以及部分逻辑性错误。

总而言之，“互联网+”背景下的公立医院综合改革全面铺开，让病案管理这一传统的工作有了新的发展契机，信息化管理是病案管理的必然趋势，笔者相信随着工作思维、工作方式的转变，未来科学化的病案管理在医院发展和医疗改革的浪潮中势必发挥付费举足轻重的作用。

参考文献：

[1] 张文静,高菲,赵莉. 病案首页质量与DRGS实施[J]. 中国病案,2012,13(1):17-18.

[2] 宁传英. 新医改与病案管理的发展[J]. 中国病案,2009,10(12):6-7.