5例多发性骨髓瘤患者行嵌合抗原受体T细胞疗法并发CRS反应的护理

5例多发性骨髓瘤患者行嵌合抗原受体T细胞疗法并发CRS反应的护理

张代芬

（上海市第四人民医院血液科）

【摘要】总结5例多发性骨髓瘤患者行嵌合抗原受体T细胞疗法并发CRS反应的护理体会。包括治疗前CRS反应风险评估，选择合适的评估工具，把握评估时机，确保评估频率，严密监测临床症状，协助医生早期诊断鉴别CRS反应，做好并发症的预防及处理。住院期间采取集束化管理模式，组建MDT护理小组，出院前制定延续性护理档案，确保延续性护理的执行。本中心通过精心护理5例患者顺利完成嵌合抗原受体T细胞治疗，为多发性骨髓瘤患者的免疫疗法奠定基础。

【关键词】多发性骨髓瘤；CAR-T细胞；CRS反应；护理；

多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）的发病率约占血液系统恶性肿瘤的10%～15%[1]。近10年，随着大量新药问世，MM患者的预后虽得到了很大的改善，但仍旧无法完全治愈，且因骨髓瘤的异质性及克隆演变，患者终将出现疾病复发或耐药[2]。因此，对于新型治疗手段的探索已经刻不容缓。嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T）具有高有效率、缓解率，明显改善患者预后生存，是目前炙手可热的新型治疗手段。而细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS）是其最常见的不良反应[3]，可引起全身炎症反应泛化，导致多器官衰竭，危及生命。因此，CAR-T治疗前有效的评估，治疗后通过严密的监护，捕捉CRS反应的早期症状，对CRS反应正确的管理和干预，最终以减轻CRS反应的程度，提高CAR-T疗法的成功率，现就我中心2022年10月～2023年4月间收治的5例多发性骨髓瘤患者行CAR-T治疗后伴CRS反应的护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海市第四人民医院血液科2022年10月至2023.5月间5例接受CAR-T治疗的患者。纳入标准：5名患者均诊断为多发性骨髓瘤（根据IMWG诊断标准），年龄为55-72岁之间，ECOG（ZPS，5分）评分均小于2分，均为既往接受过蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或CD38单抗治疗后疾病进展的患者。

1.2治疗方法

1）外周血淋巴细胞单采，分离免疫T细胞2）基因修饰3）体外培养，大量扩增CAR-T细胞4）化疗预处理（CF方案--氟达拉滨:30mg/m2、环磷酰胺：300mg/m2，1次/日静脉给药，连续3d）5）CAR-T细胞回输6）严密监测治疗反应及CRS反应等毒副作用7）定期随访。

1.3结果

接受CART细胞治疗的5例患者出现不同程度的CRS反应、干预措施及转归情况见表1。

表1 5例MM患者CAR-T治疗结果统计

2 护理

2.1 组建MDT护理团队

    科室成立CAR-T治疗护理小组，由科室护士长任组长，组员包含静疗、伤口、心理护理学组及感控成员。为患者制定个性化的护理方案，由静疗骨干负责各类管路的维护，伤口骨干负责皮肤、伤口、口腔护理，心理学组骨干负责患者心理状态评估和疏导，感控护士督查日常消毒隔离工作，责任护士负责观察记录患者生命体征、机体状况、血象、脏器功能、细胞因子等情况，每日组织主治医师、小组成员进行讨论，动态监测患者病情变化。

2.2 CRS的风险评估

2.2.1 选择合适评估时机， 把握正确评估频率

为确保接受CAR-T细胞治疗的患者能够耐受CRS反应，因此在CAR-T细胞输注前对患者机体的一般情况、体能状况和脏器功能进行全面评估。细胞回输当天前30min测量患者生命体征，细胞输注期间15min/次监测患者的生命体征，密切关注患者有无畏寒、寒战、发热、呼吸困难、皮疹、血压、氧饱和度下降，CAR-T细胞输注完毕后72h内改为1h/次监测患者的生命体征，如无发热、血压、氧饱和度下降等不适72h后可改为2h/次监测，连续监测14天以上，动态监测患者的机体状况和器官毒性，每周监测2次以上血常规、血生化、细胞扩增和细胞因子水平、白介素等。

2.2.2  评估工具的选择

目前，较常用的CRS分级方法是Lee et al2014分级标准[4]，以及在此基础上形成的ASBMT共识，该标准基于4项参数进行分级，包括体温、血压和动脉血氧饱和度等体征和器官毒性分级。在该标准的基础上我科室采用了自制CAR-T患者病情监测记录表，主要监测内容包含患者的生命体征、一般临床表现、循环、呼吸、消化、运动及血液系统的表现。具体监测指标包括：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识、恶心呕吐、腹泻、皮疹、肌肉关节酸痛、肢体活动度、血肌酐、血生化、血常规、电解质、凝血酶原、白介素-6。

2.3  观察及护理

 CRS反应在CAR-T细胞回输后的一天、几天甚至几周内均有可能出现，常见于细胞回输后的5-21天内[5]。在细胞回输后即建立个人健康监测档案，采取集束化管理模式，利用CAR-T患者病情监测记录表，我们发现5名患者中发生一级CRS反应3例，二级CRS反应 1例（Lee et al2014分级标准）。所有患者发生CRS反应中，以发热最常见，发生在CAR-T回输后D6-19天，消化系统反及循环系统反应分别发生在CAR-T回输后D7-16天、D6-10天。

2.3.1观察要点

常规观察：14天内全程给予心电监护，严密观察患者有无意识改变、寒战、发热、乏力、全身皮肤有无皮疹、出血点。

循环系统：关注患者有无低血压、心律失常、心肌损伤等。

呼吸系统：关注患者有无呼吸急促、呼吸困难、低氧血症、肺水肿、甚至呼吸衰竭的先兆。

消化系统：关注患者有无恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等。

凝血功能：监测患者的D-二聚体，观察患者有无凝血时间延长及皮下出血。

血液系统：动态监测患者的血常规、血生化、电解质、肌酐、细胞扩增和细胞因子水平、白介素-6。

运动、神经系统：每日评估患者有无骨骼肌肉酸痛、肢体运动障碍等。

2.3.2 发热的护理要点：大剂量化疗后即给予保护性隔离，限制探视，注意房间内通风，维持房间内温、湿度，保证营养供给。当患者体温升高时，给予冰袋、温水擦浴等物理降温措施，但应避免使用酒精擦拭，以免加重皮下出血[6]，必要时使用非甾体药物退热治疗，如持续发热超过3天或诊断为难治性发热，应使用托珠单抗注射液治疗[7]。注意观察用药后患者体温下降的程度，距离下次体温升高的时长，评估托珠单抗使用后CRS反应有无改善，若无改善可间隔24h以后再次使用，为防止皮质固醇类药品对CAR-T细胞的损伤，用药前应慎重考虑，当患者大量出汗时应考虑隐形失水量，严格控制出入液量，协助医生追踪血常规、血培养、C-反应蛋白、细胞因子等指标，必要时行胸部CT，以排除肺部感染，给予口腔护理3/日，保持口腔清洁，加强肛周护理，给予洗必泰溶液坐浴1/日，注意皮肤护理，2h/次翻身预防压疮发生。做好各类导管维护，全面做好感染评估，及时发现感染灶。

2.3.3 低血压的护理要点：严密监测血压与心率，及时与患者基础血压对比，若较基础血压下降＞30%时[8]，且有皮肤湿冷，少尿或无尿，甚至意识改变等，应警惕周围循环衰竭，应立即建立静脉通路，迅速补充血容量，必要时给予升压药物治疗，密切关注末梢温度和尿量。

2.3.4 低氧血症的护理要点：督促患者早睡早起，保证充足睡眠，保持良好的心情，注意保暖，防止受凉感冒。每日进行氧饱和度的监测，给予氧疗支持，维持血氧饱和度在95%以上。如若患者一般症状较轻，整体状况较好，可协助患者每日下床进行适量的轻体力运动，指导患者腹式呼吸训练法，每天5-7次 ，每次5-15min，根据患者自身无疲劳感为宜。如患者呼吸困难呈进行性加重或出现夜间睡眠中憋醒等症状，必要时可行机械通气[9]。

2.3.5 器官毒性的护理要点：饮食应遵循“三高一多”原则，高热量、高蛋白、高纤维、多饮水，避免高糖、高脂肪饮食，每日饮水3000ml以上，以减轻化疗药物对胃肠道粘膜的刺激，促进毒素排出，观察患者恶性、呕吐发生的时间、性质、量，按医嘱使用止吐药物。定期监测肝功能，每日检查患者全身皮肤有无黄染，每日晨起同一状态下测量患者体重和腹围。定期监测心功能、心肌酶谱、心电图等，注意患者心率的变化，有无心慌、心悸等不适，及时发现心脏毒性。

3 小结

CRS反应是CAR-T免疫疗法最为常见且最为严重的并发症，随着CAR-T免疫疗法如火如荼的开展，做好CRS反应的预防和监测是临床上一项重要的护理工作。本中心在对5例患者护理过程中发现，熟练掌握CRS反应的分级、诊断及处理，提前做好全面护理评估及监测尤为重要，能够提升临床试验的安全性，让更多的患者在研究中获益。因此我们中心将继续励志研究于如何更早、更准确识别CRS的反应，以便协助医生提前准确作出诊断和处理，使得患者能够从中获取更大利益，减少危及生命的CRS风险的发生。

参考文献：

[1]朱珺,秦毅.集束化护理在恶性血液病人CAR-T细胞治疗中的应用[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(38):100-101.

[2]MOREAU P. How I treat myeloma with new agents[J]. Blood, 2017, 130(13): 1507-1513.

[3]夏利群，周晋，吕成芳，等.嵌合抗原受体T细胞治疗急性B淋巴细胞白血病研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2018,32（7）：706-708.

[4]曾秀娟.6例复发难治性淋巴瘤患者行CAR-T细胞免疫疗法的观察与护理[J].国际护理学杂志,2021,40(06):1059-1061.

[5]丁淑怡,王诸丹,严佳丽,蔡凌霞,胡永仙,金爱云.1例浆细胞白血病患者行嵌合抗原受体T细胞治疗的护理[J].现代临床护理,2020,19(11):81-84.

[6]肖毅，周剑锋.嵌合抗原受体T细胞治疗的并发症及其处理[J].临床内科杂志，2018，35(5):313-315.

[7]朱珺,秦毅.集束化护理在恶性血液病人cart细胞治疗中的应用[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(38):100-101.

[8]车绥艳,张瑞丽,张娟利,臧昕昭,张娟莉.CAR-T细胞治疗难治复发的多发性骨髓瘤患者的护理体会[J].当代护士(下旬刊),2018,25(12):89-91.

[9]曾秀娟.6例复发难治性淋巴瘤患者行CAR-T细胞免疫疗法的观察与护理[J].国际护理学杂志,2021,40(06):1059-1061.

[10]丁淑怡,王诸丹,严佳丽,蔡凌霞,胡永仙,金爱云.1例浆细胞白血病患者行嵌合抗原受体T细胞治疗的护理[J].现代临床护理,2020,19(11):81-84.