术前涂片检查对创伤患者Ⅱ期手术筛查气性坏疽的应用效果

术前涂片检查对创伤患者Ⅱ期手术筛查气性坏疽的应用效果

李芳 时丹 封丹

华中科技大学同济医学院附属协和医院手术室 湖北 武汉 430012           

摘要 目的 探讨术前创面分泌物涂片检查革兰氏粗大杆菌对创伤后Ⅱ期手术筛查气性坏疽的临床应用效果。方法回顾性分析我院2023年1月～12月2558例骨科创伤手术中在手术室实施的Ⅱ期感染创面手术552例，术前4～6h采用玻璃涂片伤口分泌物送检，涂片检查结果显示革兰氏粗大杆菌阳性为气性坏疽疑似病例，结合患者体征和临床症状进一步诊断为气性坏疽病例，安排负压手术间进行手术，采取手术扩创和术后高压氧环境对症治疗，术后每24小时创面涂片检查1次，直到创面无感染性分泌物。评价患者创伤手术后Ⅱ期手术百分率，气性坏疽疑似病例发生率，实际发生率，手术室院内交叉感染频次。 结果 创伤患者手术后Ⅱ期手术中感染创面占比21.58%，术前伤口涂片结果诊断革兰氏粗大杆菌病例13例，确诊为气性坏疽实际病例7例，阳性率为53.85%，术后回访1月，无1例发生手术室交叉感染。结论 术前涂片检查对筛查Ⅱ期手术患者创面气性坏疽有着重要的临床意义，且方法简便，经济实惠，使用负压手术间对气性坏疽患者进行二期手术可以有效控制手术室交叉感染

关键词 术前；涂片检查；手术创面；Ⅱ期手术；气性坏疽

   气性坏疽是由革兰氏粗大杆菌所致的特异性感染，病菌通过尘埃、飞沫传播，传染性强，属于严密隔离范畴[1]。气性坏疽预后较差，病死率高[2]，多发生于创伤或创伤术后患者，伤口具有厌氧环境，特别是大面积创伤后，皮肤组织缺损，清创不彻底，Ⅰ期手术实施人工皮覆盖，形成厌氧环境更易发生气性坏疽[4]。本文目的在于探讨术前创面分泌物涂片检查革兰氏粗大杆菌对创伤后Ⅱ期手术筛查气性坏疽的临床应用效果。回顾性分析2016年1月～12月在我院实施的2558例骨科手术中患者中主要通过简便的早期筛查、临床诊断、手术治疗等环节，其中对552例Ⅱ期手术患者实施针对性的感染防护措施， 无1例发生手术是交叉感染，取得显著成效，报告如下。

 1临床资料

     2023年1月～12月创伤手术患者2558例，其中Ⅰ期完成手术治疗患者2006例，Ⅱ期手术患者552例。Ⅱ期手术患者男性399例，女性153例，平均年龄49.23±10.75岁。手术类别包括上肢清创手术30例，下肢清创475例，骨盆清创17例，骶尾部清创1例，脊柱清创11例，髋关节清创16例，臀部清创2例。术后随访1个月，无1例发生手术室院内感染。首次手术创面涂片检查结果显示：551例患者为革兰氏粗大杆菌阴性，1例患者为革兰氏粗大杆菌阳性。Ⅱ期手术创面涂片结果显示：539例患者为革兰氏粗大杆菌阴性，13例患者为革兰氏粗大杆菌阳性，结合临床体征与症状确诊气性坏疽诊断7例。涂片方法均采用在手术前4～6h内实施。

2.方法

2.1 抽样方法

    整群抽样法 2023年1月-12月在骨科手术室实施的创伤手术，回顾性分析Ⅱ期手术中涂片检查革兰氏粗大杆菌阳性中气性坏疽疑似病例和实际病例发生率。

2.2 干预措施

     对所有实施Ⅱ期感染创面手术的患者实施早筛查：术前4～6h实施革兰氏粗大杆菌涂片检查，具体操作用无菌棉签沾取少量无菌生理盐水，将棉签深入创面最深处取分泌物或腐烂组织，或利用负压引流，使用空针抽吸创面渗出液体，均匀涂抹在清洁玻片上，每个创面用1～2个玻片，多个创面使用多个玻片，标本立即送细菌室进行快速革兰染色涂片检查。15min～2h内可出结果，对检查结果为革兰氏粗大杆菌阳性患者，结合临床症状和其他体征及时早期诊断为气性坏疽，为手术室实施严密隔离提供依据。

2.3 评价指标

评价2023年度骨科手术室患者创伤手术后Ⅱ期手术中感染创面百分率，气性坏疽疑似病例发生率，实际病例发生率。

2.4 统计分析  采用描述性统计学方法，使用百分率和构成比进行描述，小数点保留两位。

3.结果

3.1Ⅱ期手术患者在创伤手术中的百分率

  计算公式：百分率=单位时间内Ⅱ期手术患者（例）÷单位时间内创伤手术治疗患者（例）%

             =552÷2558=21.58%

从本组病例中测算结果，Ⅱ期手术患者在创伤手术中占比21.58%。

3.2   Ⅱ期手术患者术前革兰氏粗大杆涂片检查结果

    552例Ⅱ期手术患者，术前创面涂片检查结果显示：G-粗大杆菌阳性结果539例，占整组病例中97.64%，G＋粗大杆菌阳性结果13例，占整组病例中2.36%，见表1。

    表1  Ⅱ期手术患者术前革兰氏粗大杆涂片检查结果比较（n=552，%）  

3.3  Ⅱ期手术患者气性坏疽疑似病例和实际病例结果

   13例G＋粗大杆菌阳性结果，疑似气性坏疽，结合临床症状与体征，确诊7例患者为气性坏疽手术患者，占整组病例中1.27%，见表2。

         表2  Ⅱ期手术患者气性坏疽疑似病例和实际病例结果（n=552,%）

4.讨论 

4.1 术前创面涂片筛查对确诊气性坏疽的临床意义

     气性坏疽是由革兰阳性粗大杆菌（产气荚膜梭菌、水肿梭菌、败毒梭菌或溶组织梭菌等病原菌）引起的一种严重的爆发性坏死性感染[5]，主要发生在肌肉组织广泛损伤的患者，病情发展快，病死率高。有文献报道：创伤及术后气性坏疽是最常见的类型，约占70%[6]。因此，早期筛查与诊断，无论是对于手术患者，参与手术人员，还是手术室管理都十分重要。早期诊断患者是否感染气性坏疽，不仅可以合理安排手术间，采取严密的消毒隔离措施，避免人力物力的浪费，避免发生手术室内院内感染风险[7]，而且更重要是患者采取合适的手术治疗方案，患者的生命得到有效救治。同时也预防医护人员发生职业暴露危险。

我国卫生部于2008年在汶川地震时，出台了气性坏疽早期诊断的四大特征[8]：①渗液细菌涂片发现粗大的革兰阳性杆菌；②伤口周围触诊有捻发音；③X线平片检查发现肌群中有气体存在；④实验室检查Hb显著下降，WBC通常不超过12-15×10 9/L，CK水平升高。确诊依据为厌氧菌培养检测到产气荚膜梭菌、水肿梭菌、败毒梭菌或溶组织梭菌等病原菌，或PCR方法检测病原菌DNA阳性。但需要24～72h培养才能有结果，而患者手术治疗时间刻不容缓，诊断结果是否是气性坏疽也至关重要。气性坏疽潜伏期一般为受伤后1～4天，最短可在4～6小时内，受伤初期可不表现典型症状，但伤口分泌物涂片可检出大量革兰氏阳性粗大杆菌[9]，因此及早对伤口分泌物和坏死组织进行涂片检查具有非常重要的诊断意义本组创伤患者均采用术前4～6小时内对创面涂片检查，效果显著，无1例发生院内感染。见表1和表2。

4.2 重视创伤后Ⅱ期手术患者术前创面涂片检查

2023年我院骨科2558例创伤患者回顾性分析发现：Ⅱ期手术患者552例，占创伤手术患者21.58%。552例Ⅱ期手术患者，术前创面涂片检查结果显示：G-粗大杆菌阳性结果539例，占整组病例中97.64%，G＋粗大杆菌阳性结果13例，占整组病例中2.36%占比2.36%，而首次手术检查阳性结果只有1例，占比0.18%，见表1。首次手术G＋粗大杆菌阳性检查结果低，与气性坏疽杆菌潜伏期有关，一般为受伤后1～4天，最短可在4～6小时内。

     13例G＋粗大杆菌阳性结果，疑似气性坏疽，结合临床症状与体征，确诊7例患者为气性坏疽手术患者，占整组病例中1.27%，见表2。从结果可以发现：革兰氏涂片阳性患者主要集中在下肢、臀部等肌肉丰富的部位，Ⅱ期清创手术涂片结果呈阳性率高，因此重视创伤后Ⅱ期清创手术患者术前4～6h内涂片检查，很有必要。

     早期诊断是气性坏疽患者手术治疗与抢救的关键[10]，我院每年骨科创伤手术例2000多例，Ⅰ期手术通过首诊负责检查涂片，Ⅱ期手术通过接患者入手术室环节查看涂片结果，两者均从患者入手术室源头进行管理和控制，使创伤手术患者既能及时有效救治，又能保障医院手术室感染得到有效控制。

4.3存在的问题

    本研究仅限于我院2023年骨科手术室创伤手术患者，为单中心研究分析，普及面不够广，还需进一步研究向多中心、长时间进行探讨。

参考文献

[1]刘怀燕.气性坏疽病人手术护理中的防护[J].护理研究.2010.06（24）1746.

[2]吴在德 外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2006（欠起止业）

[4]Calabrese，EJ，The role of rays in the treat-ment of gas gangrene:a historical assessment[J].Dose Re-sponse, 2012,10 (4):626-643.

[5]陈庆永，王春友．早期伤口分泌物涂片检查对创伤性气性坏疽早期诊断的作用［Ｊ］．中华急诊医学杂志，2006,15 (9):781-783.

[6]四川省人民医院感染办公室．外伤患者气性坏疽及破伤风防治预案（ＳＯＰ）［Ｊ］．实用医院临床杂志，2008,5 (4):64.

[7]李岩，外伤致气性坏疽患者急诊手术管理的循证护理［Ｊ］，护理学杂志，2015,30（4）:52-55.

[8]  国家卫生计生委医政医管局2008.6.2  http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201306/d73b3145dbcc456ca1292230750c0a73.shtml

[9]李岩，赵梅珍，赵体玉，等外伤致气性坏疽患者急诊手术管理的循证护理［Ｊ］护理学杂志，2015,2（30）：52-55

[10]秦文，李国勇，曾月东 创伤气性坏疽早期诊治体会［Ｊ］中国中医骨伤科杂志2007,10（15）10:27-28

[作者简介] 李芳(1984-)，女，河北武清，汉，本科，主管护师。