1例老年肺结核合并肺部感染液气胸呼吸衰竭2型糖尿病患者护理

1例老年肺结核合并肺部感染液气胸呼吸衰竭2型糖尿病患者护理

吴艳丽 金晓怡* 孟秀凤

江苏省扬州市第三人民医院

【摘要】目的 1例老年肺结核合并肺部感染液气胸呼吸衰竭2型糖尿病患者护理体会。方法 1例老年肺结核合并肺部感染液气胸呼吸衰竭2型糖尿病的患者，在积极治疗原发病的同时，采取一系列护理措施，包括严密观察病情、积极配合医生对症处理，保持呼吸道通畅、促进排痰、胸腔闭式引流护理、控制血糖、饮食指导、营养支持、皮肤压力性损伤护理、心理干预等。结果 患者病情好转，护理措施到位，患者及家属对护理满意，但病情反复，患方权衡考虑放弃治疗，自动出院。结论 老年肺结核合并糖尿病等多种基础疾病若不及时治疗，可严重损害人体生命健康，应及早正规治疗，加强护理，为康复赢得最佳时机。

【关键词】老年；肺结核；糖尿病；肺部感染；护理

老年肺结核患者容易出现肺部感染，如若没有得到及时诊断和有效治疗则会发展成重症肺炎[1]，若肺结核患者合并糖尿病,更会使疾病的治疗更为复杂化[2],严重影响患者预后[3]。我院2020年 12月30日收治1例老年肺结核合并肺部感染液气胸呼吸衰竭2型糖尿病患者，经积极治疗护理后，病情好转，护理措施到位，未发生护理并发症，入院带入的骶尾部压力性损伤未进展，患者及家属对护理满意，但因患者高龄及病情有反复，经权衡考虑，家属选择放弃治疗。为总结经验，对本例患者的护理过程报道如下：

1材料与方法

1.1病史摘要

患者 男性 82岁，因咳嗽咳痰伴胸闷气喘一月余2020-12-30入院，入院诊断：继发型肺结核两肺涂阳初治，肺部感染，右侧液气胸，呼吸衰竭，房颤，心功能IV级，2型糖尿病，低蛋白血症，低钠血症。患者一月前无明显诱因出现咽痒、咳嗽，阵发性，较剧烈，咳白粘痰，伴有胸闷气喘，活动后明显，就诊当地医院，2020-12-26 CT报告示:老年性脑萎缩，右侧气胸，慢支肺气肿伴感染，肺大泡，主动脉硬化，双侧胸腔积液，两下肺膨胀不全，行右侧胸腔闭式引流。当地医院2020-12-26化验：ALT201u/L,AST119u/L,白蛋白23.8g/L，血钠129.2 mmol/l，结核分枝杆菌核酸检查阳性，病情加重，转我院进一步诊治，病程中体重下降3kg,半年前有胸腔积液治疗史及发现心脏病房颤。

1.2治疗经过

入院当天血气分析PH:7.53，PCO2：39.0mmHg，PO2：53.0mmHg，血糖30.8mmol/l，给予持续右侧胸腔闭式引流、氧气吸入、心电监护、监测血糖、胰岛素静脉泵入、对症支持等治疗；次日，加用呋塞米螺内酯、地高辛等利尿改善心脏功能治疗，另给予莫西沙星及利奈唑胺等抗感染、奥美拉唑预防消化道溃疡、白蛋白对症支持，氨溴索祛痰、氨茶碱及地塞米松扩张气道平喘，氟康唑抗真菌、纠正电解质紊乱治疗，行左侧胸腔闭式引流术，血气分析 PH:7.53，PO2：52.0mmHg，PO2：52.0mmHg，K+2.90mmol/L，加补钾治疗；入院第3天，血糖26.97 mmol/l，白蛋白29g/L，血钾正常，血钠128 mmol/l，患者3天未解大便，通便措施后顺利排便；第5天，咳嗽减少，少量白粘痰，不易咳出，胸闷气喘有改善，地塞米松减量；第6天停病重；第7天，一般情况进一步改善，PO2：70mmHg，血糖20.36 mmol/l，ALT51.2u/L,AST43.1u/L,白蛋白32.9g/L，血钠131 mmol/l，痰培养提示光滑念珠菌，在莫西沙星、利奈唑胺基础上加用HL联合抗结核；第8天，早餐前血糖3.1 mmol/l，立即进食糖果后复测7.6 mmol/l，第9天，双下肢浮肿减为轻度，停氟康唑治疗；第11天拔除左侧胸腔引流管，咳嗽增多，有白粘痰及脓性痰，有胸闷气喘；第12天患者病情有加重，患方放弃治疗，自动出院。

1.3护理评估

2020-12-30 T:36.5℃ HR: 115次/分 P108次/分 R: 22次/分 BP: 140/97 mmHg  SPO2：86mmHg身高175cm 体重44kg(外院近期测量)，平车推入病房，神智清，精神萎，极度消瘦，食欲差，不能平卧，右侧胸腔肩甲线第二肋间见胸腔闭式引流管一根，引流通畅，骶尾部见2×3cm压力性损伤2期，双下肢中度浮肿，自理能力评分20分，跌倒评分5分，Braden评分12分，导管滑脱风险评分10分，DVT评分17分，焦虑评分19分。

1.4护理措施

1.4.1休息与活动护理

①卧床休息，给予半卧位，指导并协助家属做好患者日常生活照顾；②准确评估患者的自理能力，制定活动计划注意循序渐进，从被动运动开始，如肢体按摩、全关节运动、踝泵运动等，避免疲劳，根据患者病情鼓励完成力所能及自理活动，如床上洗漱、进食等；③加用床档，各种安全标识位置到位，以防坠床。

1.4.2饮食护理

①根据病人的生活习惯、病情和配合药物治疗的需要向患者提供高蛋白、丰富维生素、易消化的糖尿病饮食，鼓励患者少食多餐，多食含纤维素高的食物；②联系营养科，遵循以下要求订制食谱：在满足总热量的基础上，饮食控制适当放宽，所摄入的热量可比单纯糖尿病高10%左右，30%热量来自脂肪，蛋白质＜15%，55%-65%源于碳水化合物；③减少或消除引起不良反应的气味，为患者创造良好的就餐环境，做好口腔护理，保持口腔清洁；④评估病人的营养状况，观察饮食种类、进食量，水电解质、白蛋白检查结果等；⑤根据医嘱补充钾、钠、白蛋白、氨基酸、能量等支持治疗，指导进食含钾钠丰富的食物；⑤选择易吞咽的半流质或软食，避免冰冷、干燥、粗糙和辛辣等刺激性的食物。

1.4.3咳痰喘症状护理

①持续心电监护；②给予半卧位，持续氧气吸入，根据病情给于面罩吸氧5-6L/min,或鼻导管吸氧1-3L/分；③保持呼吸道通畅，患者头偏向一侧，使口腔分泌物痰液容易流出，防止流入呼吸道发生窒息或吸入性肺炎，床旁备好吸引器，必要时机械吸痰；④必要时使用无创呼吸机辅助呼吸（但患者及家属拒绝使用）；⑤指导有效咳痰的方法，适量饮水约1500ml/日，配合雾化吸入翻身拍背排痰。⑥讲解肺结核传播途径，指导痰液收集于专用容器。

1.4.4胸腔闭式引流护理

①置患者半卧位，鼓励有效咳嗽和深呼吸运动，告知引流管滑脱的应急处理；②评估导管滑脱风险，引流管长度适宜，妥善固定于床旁[4]保持引流通畅，右侧胸腔引流管外径9.3mm,采用3M弹性柔棉宽胶带裁剪后螺旋缠绕法固定,管道呈90°角垂直于穿刺处皮肤[5]；左侧胸腔闭式引流管为中心静脉导管，外径2.2mm，采用3M透明敷贴固定，便于观察穿刺局部有无红、肿、热、痛，保持敷料干燥，发现潮湿卷边及时更换；二次固定均采用3M胶布 “I”型、“高举平台”固定法[5]；运送病人时双钳夹管，保持密封，翻身时注意管道保护；③右侧胸腔引流管外接引流瓶，引流瓶置于不易绊到处，瓶内液平面始终低于胸腔引流管出口平面60cm，左侧胸腔引流管外接防逆流引流袋，定时更换引流瓶/袋，严格无菌操作； ④观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动幅度、气体溢出情况，并准确记录；⑤密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度等情况，预防并发症发生。

1.4.5皮肤护理

①保持床铺清洁、平整、干燥、气垫床压力指针调节在离开最大压力一指处，同时询问病人的主观体验，进行适当调节[6]；②保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，及时更换护理垫；③日间2h，夜间4h翻身1次[7]，可根据具体情况增加翻身频次，采用三角垫枕保持30°侧卧位[8]， 翻身时避免拖、拉、拽，放取便盆时动作轻柔，防止皮肤擦伤。④局部创面使用安普贴或泡沫敷料[9]保护，每次换药拍照创面情况，作为对照；⑤使用安普贴保护受压骨隆突处，垫枕托起浮肿下肢，抬高足跟[8]；严格交接班制度，每班进行皮肤评估，并做好记录。

1.4.6便秘护理

①评估排便难易程度，大便颜色、量、性状、次数；②适当饮水，指导多进食富含纤维素食物，顺时针方向腹部按摩；③使用中医适宜技术大黄神阙穴位贴敷，促进肠蠕动，改善肠道功能［10］，必要时使用通便剂，防止用力排便加重病情。

1.4.7用药护理

①根据医嘱准确使用抗生素、祛痰、平喘、护胃、抗痨药物，讲解药物疗效、剂量、用法和不良反应，观察疗效及副作用，尤其是肝肾功能；②入院当天血糖30.8mmol/l，根据医嘱准确静脉胰岛素泵入，监测血糖1次/h，血糖降至13.9 mmol/l以下时，改用葡萄糖加短效胰岛素静脉滴注，测血糖改为早晚餐前后，早晚餐前15分钟准确给予诺和灵30R皮下注射，关注低血糖的发生；③准确给予利尿剂及洋地黄改善心脏功能，观察尿量、血压、下肢浮肿情况，心率、心律变化，有无黄视、绿视，消化道不适等情况，给予地高辛前确保心率＞60次/分。

1.4.8病情观察

①心电监护，严密观察体温、脉搏、呼吸频率、节律，心率、心律、血氧饱和度；②观察咳嗽、呼吸困难的程度，痰液的颜色、量和性质与体位的关系，是否有发绀以及咳痰是否顺畅；③准确记录24小时尿量，发现异常立即汇报医生；④关注肺性脑病、酮症酸中毒、上消化道出血、VTE、ARDS等并发症发生，密切观察意识、面色、呼吸深度、气味、皮肤弹性、动脉血气分析、血生化指标、血糖值、消化道症状、大便颜色、粪便隐血结果，有无胸痛、咯血，双下肢粗细不等、肿胀等现象。

1.4.9心理护理

①保持病室环境安静、整洁，减少不良刺激；②主动关心患者了解焦虑原因，有针对性的采取疏导，讲解保持心情平静与疾病恢复之间的关系，疾病的病因、病程及预后，可能出现的并发症，各项操作的意义及注意事项；③强调肺结核坚持规范治疗的重要性，引导消除自卑恐惧心理；④满足患者合理需求，尊重患方拒绝使用呼吸机请求；⑤与家属沟通，做好病情进一步恶化心理准备，尽最大努力给予关怀照顾，减轻患者痛苦。

2结果

患者病情好转，护理措施到位，患者及家属对护理满意，但病情反复，患方权衡考虑2021-01-10放弃治疗，自动出院。

3讨论

老年患者大都合并一些基础性疾病，这些基础性疾病对治疗效果造成了较大的影响,尤其是糖尿病[11]。老年结核临床症状更为复杂，存在典型症状不明显、诊断困难、治疗周期延长等问题[12]。肺结核与糖尿病均是临床上常见的慢性疾病,若不及时治疗,可严重损害人体生命健康,而老年肺结核患者的治疗有效率明显低于青年肺结核患者[13]。本例老年肺结核患者合并多种基础疾病，经积极治疗护理，病情好转，住院期间各项护理措施落实到位，未发生护理并发症，入院带入的骶尾部压力性损伤未进展，家属对治疗及护理表示满意，但因患者高龄及病情有反复，经权衡考虑，家属选择放弃治疗。对于有基础疾病老年患者应高度关注隐匿的肺结核，及早正规治疗，加强护理，为康复赢得最佳时机，本病例护理体会希望对同行们的工作有所帮助。

参考文献

[1]邱润，老年肺结核并重症肺炎患者的临床特点及治疗探究[J].世界复合医学，2021,7(05),125-127.

[2]Ronacher K, Crevel RV, Critchley JA, et al. Defining a research agenda to address the converging epidemics of tuberculosis and diabetes. Part 2: Underlying biological mechanisms. Chest, 2017,152(1):174-180.

[3]赵鹏,张竞美.血糖水平对氟喹诺酮类药物治疗老年肺结核合并糖尿病患者临床疗效的影响[J].中国实用医药,2020,15(6):130-132.

[4]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2018,6:110-112．

[5]迟秋艳,魏斌.集束化管路护理在结核性胸膜炎行胸腔闭式引流患者中的应用[J].护理与康复,2020,19(10),75-78.

[6] 冯海霞,李春梅,冯秋静,等.1例肺结核伴MRSA感染的护理体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(A0),259-259+261.

[7]刘才荣,季学丽,张丽，等.不同翻身间隔时间在预防抢救室患者压力性损伤中的应用[J].中国实用护理杂志,2019,35(34):2691-2695.

[8] 陈丽娟，孙林利，刘丽红，等. 2019版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》解读[J].护理学杂志,2020.35(13): 41-43，51.

[9] 陈丽娟，孙林利，刘丽红，等.压力性损伤防治的卫生经济学评价研究进展[J].护理学杂志,2021.36(01): 25-29.

[10]杜丽娟，占煜，吴至久，等.大黄对便秘大鼠肠动力及结肠水通道蛋白 3 表达的调节作用[J].中华中医药学刊，2017，35(4):873－875．

[11]张宏.老年人肺结核的X线影像分析[J].影像研究与医学应用,2018, 2(5):15-17.

[12]汤玉群，杨倩茹，李思思.健康教育配合家属参与护理对老年肺结核患者生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2021,27(15)：41-43.

[13]徐艳.老年结核病发病特点分析［J］.中国现代药物应用，2021,15(03)：40-41.

第一作者：吴艳丽 女 1975年3月 江苏扬州人 副主任护师 本科 江苏省扬州市第三人民医院 结核科

*通讯作者：金晓怡 女 1978年10月 江苏扬州人 副主任护师 本科 江苏省扬州市第三人民医院 结核科

第三作者：孟秀凤  主任护师 本科 江苏省扬州市第三人民医院 护理部主任