品管圈活动提高ICU护理记录单书写质量

品管圈活动提高ICU护理记录单书写质量

廖萍

金华市人民医院，浙江金华  321000

摘要 目的 分析将品管圈法用于提高ICU护理记录单书写质量的效果。方法 对ICU的65名护士进行培训。将提高重症护理记录单的书写质量作为品管圈的主要课题，分析问题，制定措施。在实施品管圈法前、实施品管圈法后3个月、6个月当季度内随机抽查70例重症护理记录单进行书写质量评估，分析主要存在的问题，统计不合格重症护理记录单的例数，计算不合格率。结果 统计结果显示，ICU护理记录单的书写不合格率为18.50%，在应用品管圈法后3个月、6个月进行复测，其不合格率分别为10.15%和5.25%，呈明显下降的趋势，且实施品管圈法前、实施品管圈法后3个月、6个月ICU护理记录单的书写不合格率相比较差异显著，均有统计学意义(P<0.05)。结论 实施品管圈法能显著降低ICU护理记录单的书写不合格率，提高其书写质量，是值得在临床上推广应用的护理管理方法。

关键词 品质管理圈；重症监护科；护理记录单；病历书写质量

ICU科患者具有病情重、变化快等特点。医护人员除了要对该科患者进行药物和医疗器械治疗以外，还应密切观察和记录其病情。与其他科室相比，ICU科护士的工作压力较大，工作内容繁琐复杂[1]。在多年的护理工作中体会到，ICU护理记录单书写质量的问题较普通病房更严重，而且这种情况与ICU护士的工作特点有密切的关系。为提升ICU护士护理记录单书写质量，我院在分析总结国内外研究成果的基础上，将品管圈法应用到ICU科的护理管理中，取得了较好的效果，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本研究中的65名护士均为我院ICU科的护士，其中包括60名女性，5名男性，其年龄为23-45岁，平均年龄为30.7±5.8岁。

本研究的纳入标准为可以接受长期培训的ICU科的护士。

1.2方法

对研究对象在实施品管圈法前、实施品管圈法后3个月及实施品管圈法后6个月的护理记录单进行抽选，分析其中存在问题的记录单，并计算不合格率。

品管圈法的实施步骤如下：

（1）成立品管圈小组及确定圈名

于2021年8月通过自愿报名再投票选出9名护理人员组成品管圈小组，组内再投票选出1名圈长，护士长担任辅导员。确定圈名和圈徽，圈名为“2H圈”，2个“H”分别代表健康（health）、手（hand），寓意用洁净的手呵护生命，呵护健康。圈徽是一只被绿色包围着正在洗手的手。绿色代表生命；手承载着救死扶伤的重任；外周的圆圈，寓意护理工作360°无缝隙。

（2）主题选定

品管圈小组在10月召开第1次圈会，针对医嘱核对正确性、无创通气时面部压疮发生率、非计划拔管发生率、护理记录单书写缺陷、家属探视投诉、医护人员手卫生依从性、人文关怀等方面的问题，通过加权投票的方法，确定了以“降低护理记录单书写缺陷”为活动主题[2]。具体实施活动为2021年9月至2022年2月。品管圈小组分工：3人收集数据，制定对策；2人汇总原因，效果反馈；1人负责宣传策划，会议记录；2人负责专科培训及督导考核；圈长负责审核和统计。

（3）问题调查

制定资料登记表；随机抽查本病区2021年10月共200份护理记录单，按照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》的要求，逐份进行质量检查。调查发现200份护理记录单中，共有162例次书写缺陷，归纳为6方面问题，包括书写记录不及时（不及时和执行后未及时记录）、不准确（出入液量总结错误；时间、剂量等错误）、不真实（代签名；错别字）、不完整（实施后无评价效果；治疗方式记录不全面；未体现病情的发展变化；病情描述不准确不全面）、不客观（没有量化指标；交班中缺乏客观的病情描述）和不规范（书写、记录方式不统一；化学符号代替汉字）。其中不完整58例次，占35.8%，不客观36例次，占22.2%，不准确32例次，占19.7%，不真实15例次，占7.8%，不规范12例次，占6.2%，不及时9例次，占4.7%。前4项问题合计141例次，占87%，故将其作为本次活动的改善重点。

（4）实施改进措施

圈员再次运用头脑风暴法，解析问题并拟定对策。①转变思想，提高法律意识[3]。②加强培训，统一标准。每周学习1次护理记录单书写相关知识，并以文字形式给护士，设立奖惩制度，与绩效挂钩。③加强护理文书质控力度，加大检查频率责任护士每日自查电子护理记录单书写，文书质控人员每两日检查自己所负责床位的护理文书。④关注相关实验室检测数据和内科合并疾病，关注患者的情绪反应，发现问题相互之间提醒，并及时记录。⑤组织学习ICU专科知识和常见疾病的相关知识，提高全体护士的业务水平。⑥使用药物后注重效果评价，并将所做的处理及效果客观、真实地记录在护理记录单上。

1.3评价指标

在实施品管圈法前、实施品管圈法后3个月及实施品管圈法后6个月当季度内随机抽查70例重症护理记录单进行书写质量评估，分析主要存在的问题，统计不合格重症护理记录单的例数，计算不合格率。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以x±s表示，采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

统计结果显示，在应用品管圈法之前ICU护理记录单的书写不合格率为18.50%，在应用品管圈法后3个月、6个月进行复测，其不合格率分别为10.15%和5.25%，呈明显下降的趋势，且实施品管圈法之前、实施品管圈法之后3个月、实施后6个月ICU护理记录单的书写不合格率相比较差异显著,均有统计学意义(P<0.05)。

表1  在品管圈法实施前、实施后3个月及6个月重症护理记录单质量存在问题的统计

3讨论

通过对我院ICU住院病人护理质量的评估结果进行分析可以看出，护理记录单书写质量问题是制约诊疗开展和患者康复的重要因素。我们对当年不同季度病例进行随机抽样评估后发现，人院患者病情评估不全面、重要护理措施记录不确切、操作和记录护士签名欠缺以及格式不规范、缺项、漏项等是重症护理记录单书写中存在的主要问题。因此，我院将提高护理记录单书质量作为品质管理圈方法的主题，制定计划书，并按部就班地实施相关计划，分别于实施品质管理圈方法后3个月、6个月对护理记录单进行质量复测，结果显示，我科重症护理记录单的书写不合格率从最初的18.50%，在应用品管圈法后3个月下降到10.15%，在6个月后复测不合格率为5.25%，可见其呈现明显下降的趋势。

品管圈强调全员参与理念，不批评、不否定任何一个人的创意，共同表决圈名、确定主题，增强了圈员的自信心和主人翁意识，提高了工作士气。本次活动的开展，使圈员的工作由被动变为主动，大家自觉对工作中出现的问题及时发现并且改正，保证了护理质量的持续性发展。因此，应用品管圈能显著降低ICU护理记录单的书写不合格率，提高ICU护理记录单的书写质量，此法值得在临床上推广应用。

参考文献

[1]冯飞,曾洁仪,谢施施,李增杭,陈继榜.品管圈活动降低ICU电子护理记录单记录缺陷的效果观察[J].中西医结合护理(中英文),2022,6(01):152-155.

[2]王在琴.品管圈在降低护理记录单书写缺陷率中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2022,19(83):334-335.

[3]孔梅,吕仙荣,段雨彤,张青.品管圈活动对提高电子护理记录单书写质量的影响[J].中国妇幼健康研究,2021,28(S3):260-261.