康养人群的高血压管理模式研究

康养人群的高血压管理模式研究

胡顺真  郭凤鹭   刘婉茹  刘曦

得昌县人民医院  四川凉山州 615500

摘要：目的：评价康养人群在医共体背景下慢病管理平台干预模式下原发性三级高血压患者管理效果研究。方法 ：选取 2022年3月和2022年4月确诊的 42例原发性高血压患者为研究对象，同时选取既往管理的42例原发性高血压患者作为对照组，观察组给予医共体模式下慢病管理平台进行管理，除常规管理外还进行健康宣教、饮食结构优化、改变不良生活行为、运动、预防跌倒及运动损伤、督促治疗方案实施等干预措施。对照组给予常规管理，比较两组患者管理前后两组生理指数及血压变化情况，统计患者满意度及疾病管理效果。结果：管理前，体重指数、腰围、尿微量白蛋白比较，差异无统计学意义（ P >0.05)；管理后，实践管理组体重指数、腰围、尿微量白蛋白水平均低于基本管理组，差异有统计学意义（ P <0.05)。管理前，两组收缩压、舒张压水平比较，差异无统计学意义（ P >0.05)；干预后，实践管理组收缩压、舒张压水平均低于基本管理组，差异有统计学意义（ P <0.05)。干预组满意度高于基本管理组，差异有统计学意义( P <0.05)。实践管理组体育运动、戒烟戒酒、血压测量、按照医嘱服用药物与减少盐摄入量评分均高于基本管理组，差异有统计学意义（ P <0.05)。结论：医共体模式下依靠慢病管理平台分级诊疗，重视高血压患者服药效果、预防并发症的发生，可提高康养人群原发性高血压患者自我管理能力，控制血压，提高生活质量。

关键词：医共体模式；慢病管理平台；分级诊疗；原发性高血压；管理效果

我县位于四川省西南部，属亚热带高原季风气候，年均气温18.1℃，负氧离子含量平均12000个/cm3，优质天气330天以上，夏无酷暑、冬无严寒，饮用水106项指标均符合国家标准，常年四季瓜果飘香，交通便利，是绝佳的生态康养目的地。因此来旅游康养的人员较多。

紧密型县域医共体重点是围绕建设责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体，形成县域一盘棋、管理一本账、服务一家人[2]。紧密型医共体建设中基层首诊负责制，双向转诊，上下联动,分级诊疗制度等逐渐完善。利用智能穿戴设备采集康养人员的血压、血糖等数据，慢病管理平台对预警指标进行提示，自动发送复诊提醒和完成药学、营养干预、康复运动指导等智能随访服务[3]。定期上门健康体检、药物调整、健康咨询和健康评估等服务，更好的管理原发性高血压患者[4]。本文旨在探讨紧密型医共体模式下分级诊疗与慢病管理相结合对康养人群原发性高血压患者的管理效果，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象选取 2022年3月和2022年4月确诊的到我县康养的42例原发性高血压患者通过慢病管理平台对其进行管理一年为观察组，同时选取既往管理的42例高血压患者作为对照组。

纳入标准：经临床诊断符合原发性高血压患者，病情稳定后纳入紧密型医联体分级诊疗管理，签署知情同意书，自愿参与本研究。

排除标准：高血压合并严重的并发症，脑卒中行动不便、瘫痪在床、呼吸功能严重下降等 ；精神障碍，后期拒绝接受调查患者。观察组患者男 18 例，女 24 例；年龄66～72 岁，平均(68.42±3.90)岁；病程 4～8 年，平均(5.06±2.84)年。对照组男23 例，女 19例；年龄65～70 岁，平均(67.42±2.93)岁；病程 3～6 年，平均(3.59±3.06)年。两组基本情况对比，差异无统计学意义（ P >0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审查批准开展。

1.2管理方法 观察组给予紧密型医共体模式下分级诊疗与管理。措施如下：

（1）构建高血压医联体分级诊疗体系。根据课题要求组建医联体分级诊疗与管理团队，与医疗机构沟通：患者复诊时在我院医共体乡镇卫生院制订管理计划，主要依据国家基本公共卫生服务中关于高血压患者管理的实施方案，由慢病管理中心随访人员及乡镇卫生院的慢病负责人，对患者和家属定期开展健康教育，并且在慢病管理平台为患者推送健康教育知识；各级医疗人员要联合开展健康疏导服务，指导患者遵医嘱用药，密切监测患者的病情，通知患者按照计划到门诊检查，给予健康生活方式的指导。

（2）医共体总院对乡镇卫生院的医护人员定期进行培训，并对高血压患者管理效果进行考核，并对共性问题进行再次培训，确保慢病管理人员的服务技术能够胜任高血压患者的管理。

（3）医共体专家在随访中，根据患者的血压结果及时调整用药，如果血压控制不佳，则缩短复查的时间，直到血压得到完全控制。

（4）通过慢病管理平台，信息共享。医共体总院可对患者的用药及诊疗进行远程指导，利用利用智能穿戴设备、 APP 、微信等技术对患者的体重、吸烟酗酒、生活方式、运动、饮食等情况进行实时监测，根据各项指标达标情况，对其进行复查，及时对管理目标、指标进行动态调整。

（5）针对管理依从性差的患者，乡镇卫生院慢病管理人员要在定期随访的基础上，增加上门随访服务的次数。告知患者定期随访、积极参加锻炼、纠正不良生活方式、规律用药等对于高血压治疗的重要性。与家属积极沟通，让家属监督患者的管理依从性；对于此类患者要明确责任人，掌握疾病相关动态信息，确保管理的依从性。

对照组给予常规管理模式，定期随访，调整药物，监测血压。

1.3观察指标

1.3.1记录两组生理指数的变化，包括体重指数、腰围、尿微量白蛋白

1.3.2每季度常规随访测血压值1次，如患者血压控制不满意则增加随访频率，并记录患者血压值。

1.3.3管理效用

（1）管理率：诊确诊后纳入管理系统，12个月内有1次随访记录为管理患者，管理率＝（管理人数／85)x100%。

（2）规范管理率：规范管理是每个季度随访1次，1年内进行1次高血压健康体检，规范管理率＝（规范管理人数／85)x100%。

（3）血压控制率＝（血压达标人数／管理人数）x100%，达标是指收缩压＜140mmHg(≥65岁老年人收缩压＜150mmHg)，且舒张压＜90mmHg。

1.3.4对比两组疾病管理效果，包括体育运动、戒烟戒酒、血压测量、按照医嘱服用药物与减少盐摄入量5个维度，分数越高表明患者对疾病管理的效果越好。

1.4统计学方法用SPSS22.0软件进行统计，计量资料以（ x ± s ）表示，计数资料以率表示，分别行 t检验、x2检验，以 P <0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组生理指数比较：管理前，两组体重指数、腰围、尿微量白蛋白水平比较，差异无统计学意义（ P >0.05)；管理后，实践管理组体重指数、腰围、尿微量白蛋白水平均低于基本管理组，差异有统计学意义（ P <0.05)。见表1。

表1  两组生理指数比较（X±S）

2.2管理前后两组患者血压值变化管理前两组患者收缩压、舒张压水平差异无统计学意义（ P >0.05)，管理后观察组患者收缩压、舒张压改善优于对照组患者（ P <0.05)，见表2。

表2 两组管理前后收缩压、舒张压水平比较（X±S，mmHg）

2.3两组患者管理率、规范管理率、血压控制率比较观察组患者管理率、规范管理率、血压控制率均高于对照组患者（ P <0.05)，见表3。

表3  两组患者管理率、规范管理率、血压控制比较

2.4管理前后两组患者自我管理效果比较管理前两组患者自我管理效果（体育运动、戒烟戒酒、血压测量、按医嘱服药、减少盐摄入两）评分差异无统计学意义（ P >0.05)，管理后实践管理组患者自我管理能力提高优于对照基本管理组患者（ P <0.05)，见表4。

表4  两组患者基本管理效果比较（x±S，分）

3.讨论

项目管理的老年高血压患者均为到我县康养的人群，对自身的健康情况较重视，有较高的依从性，但知识相对缺乏，没有均衡营养、良好生活习惯、作息、运动的知识。听力、视力也不好[5]。通过医共体慢病管理模式在家附近的专科门诊和定期的干预，针对性地指引患者有氧运动与用药干预，一方面避免并发症的出现，另一方面拉近护患之间的关系，促进分院管理工作有序进行。本研究结果显示，管理后，实践管理组体重指数、腰围、尿微量白蛋白、收缩压、舒张压水平均低于基本管理组，满意度高于基本管理组，体育运动、戒烟戒酒、血压测量、按照医嘱服用药物与减少盐摄入量评分均高于基本管理组。说明实践管理组患者的身体指标调整效果优于基本管理组，验证了医共体管理模式下在离患者较近的地方开展专科门诊，和网络平台双向管理，方便患者就医，提高分院管理能力，及时干预，有利于患者接受正确的疾病控制预防信息，避免因高血压带来的并发症，为患者提供医疗护理优势

[6-7]。分析原因：实践管理组强调健康宣教、血压管理、信息监督、指导及心理疏导。健康宣教强化了患者及家属对疾病的了解，告知患者在平时生活中如何保持健康饮食，转变不良习惯。在血压管理中，全方位血压管理提高了患者血压管理意识，使其对分院工作者的干预过程更有依从性[8]。在信息监督方面，利用信息传递有预判性优势，便于及时给患者提供指导建议[9]。在指导以及心理疏导上，工作者主动和患者交流，强调慢性疾病干预的必要性，通过案例、科普视频说明，加强患者心理疏导效果，使患者释放悲观情绪，积极配合工作者，也能够通过心理疏导将自己的想法分享给工作者，对保障护理工作的进行产生积极影响[10]。实施康养血压管理措施，需对患者制定血压评估系统，提供全方位的血压健康管理指导和服务，运用饮食、运动、心理和药物等多方面管理和干预，告知患者血压升高的危险性，同时根据管理模式实施医共体管理措施，提高患者康养管理效果，并且针对患者生活、饮食等习惯制定管理措施和计划，帮助患者抑制血压升高，减少患者饮食和生活方面的影响，提高其生活质量，积极有效的预防高血压疾病的发展，从而让患者对疾病有着深入和了解和认知，对疾病产生预防效果。综上所述，医共体模式下依靠慢病管理平台分级诊疗，应用于康养人群老年患者的效果显著，避免电话听不清，面对面讲解，加深患者对疾病的掌握度，重视高血压患者服药效果、预防并发症的发生，可提高康养人群原发性高血压患者自我管理能力，控制血压，提高生活质量。患者可以在生活中形成疾病管理的意识，有效推动分院对高血压患者管理工作的开展。

参考文献

[1]毛柳东，廖全菊.紧密型医联体模式下分级诊疗对原发性高血压患者管理效果研究[J].包头医学院学报，2021，37（5）：80-83

[2]国家卫生健康委员会2021年11月30日新闻发布会文字实录

钟静 ，卢东燕，唐雯

[3]杨颖. 移动医疗APP在重庆某地社区慢病防控中的应用效果研究[D].重庆医科大学,2022.

[4]方良玉,孙红玲,徐银川等.门诊慢病健康管理平台在中青年高血压患者中的应用效果研究[J].护理与康复,2021,20(11):75-79.

[5]杨淑漂.互联网慢病管理模式在高血压患者中的应用及其对患者血压管理效果及遵医行为的影响[J].智慧健康,2021,7(30):27-29.

[6]何依畅. 适合我国国情的心血管疾病早期筛查的健康管理临床路径的探索[D].南方医科大学,2021.

[7]项晨锴. 基于医患互动的社区健康管理平台框架研究[D].华中科技大学,2021.

[8]王小萌. 基于社区医疗模式的血压管理服务设计研究[D].合肥工业大学,2021.

[9]付之平,刘金彪,闫庆金.依托三大慢病管理平台建设  推进慢病医防融合管理[J].中国农村卫生,2022,14(11):43-45.

[10]陈晓芳, 县域医共体慢病高血压管理创新模式实践与探索. 浙江省,桐庐县中医院,2022-09-29.

项目名称：德昌县康养人群智能化健康管理服务的研究(指导性项目)

项目编号；21ZDYF0037