卒中急救全流程改进对急性缺血性脑卒中救治的效果

卒中急救全流程改进对急性缺血性脑卒中救治的效果

詹彧  张杰  朱斌  丁小洁  秦世汉  李松  汪波（通讯作者）

毕节市第一人民医院神经内科  贵州毕节 551700

[摘要] 目的 本研究旨在分析院内急性缺血性脑卒中的情况，并探讨卒中救治流程改进对急性缺血性脑卒中（AIS）救治成效的影响。方法：研究对象为2017年6月1日至2019年5月31日神经内科收治的所有缺血性脑卒中患者，其中2017年6月1日至2018年5月31日收治患者为对照组，2018年6月1日至2019年5月31日收治患者为实验组。比较了对照组和实验组在病例总数及构成、发病3-6小时内到达医院的病例数、接受静脉溶栓病例数、急诊介入病例数、入院到静脉溶栓时间（DNT）中位数、入院到动脉穿刺时间（DTP）中位数等卒中救治关键指标方面的差异。数据处理采用SPSS 27.0软件，统计方法包括Wilcoxon秩和检验和卡方检验。结果：对照组和实验组在发病4.5小时内到达医院病例数、接受静脉溶栓病例数、急诊介入病例数、静脉溶栓率、DNT中位数和DTP中位数方面存在显著差异。结论：本研究表明卒中救治流程改进对AIS救治成效有积极影响。

[关键词]缺血性脑卒中；卒中中心建设

脑卒中是一种常见的急性脑血管疾病，对我国成年人的健康构成了重大威胁。根据全球疾病负担数据，脑卒中是我国居民死亡的主要原因，远超过其他发达国家[1-2]。根据最新的筛查和干预项目数据，我国40岁以上人群的脑卒中患病率呈上升趋势，目前已有1242万人患有脑卒中[3]。

急性缺血性脑卒中是脑卒中的主要类型，占据了占脑卒中的69.6-70.8%[4-5]。对于这种类型的脑卒中，早期的缺血时间越长，神经细胞的损伤和功能障碍就越严重。因此，尽早打通血管来挽救缺血区域是最为重要的治疗方法之一。目前，超急性期溶栓治疗和取栓治疗是公认的治疗方法，可以显著改善患者的预后[6-7]。然而，这些治疗方法的有效性与治疗时间密切相关，时间越短效果越好。为了提高急性缺血性脑卒中患者的治疗效果，我们成立了卒中中心，并根据医院的实际情况进行了院内卒中救治流程的改进。同时，我们也加强了与院前急救的协作，争取医院主管部门的支持，成立了区域性卒中救治联盟。我们还积极对联盟单位进行卒中急救培训，并走进社区乡镇开展卒中知识宣讲和义诊活动。

通过这些措施的实施，我们取得了良好的效果。未来，我们还将继续努力，提高卒中救治的水平，为更多的患者带来福祉。

1 资料和方法

1.1研究对象

在本研究中，我们回顾性分析了2017年6月1日至2019年5月31日神经内科收治的所有缺血性脑卒中患者。对照组包括2017年6月1日至2018年5月31日收治的患者，实验组包括成立卒中中心后的2018年6月1日至2019年5月31日收治的患者。我们排除了颅内出血和类卒中患者。

1.2方法

比较了对照组和实验组在病例总数及构成、发病3-6小时内到达医院的病例数、接受静脉溶栓病例数、急诊介入病例数、入院到静脉溶栓时间（DNT）中位数、入院到动脉穿刺时间（DTP）中位数等卒中救治关键指标方面的差异。

1.3统计学处理

比较了对照组和实验组在病例总数及构成、发病3-6小时内到达医院的病例数、接受静脉溶栓病例数、急诊介入病例数、入院到静脉溶栓时间（DNT）中位数、入院到动脉穿刺时间（DTP）中位数等卒中救治关键指标方面的差异。

2 结果

对照组病例数为786例，其中男性464例，女性322例，年龄最小34岁，最大86岁，平均62.3±17.8岁；实验组病例数为803例，其中男性489例，女性314例，年龄最小15岁，最大96岁，平均61.1±15.7岁，两组患者年龄及性别构成比差异无统计学意义（见表1）。对照组和实验组发病4.5小时内到达医院病例数、接受静脉溶栓病例数、急诊介入病例数、静脉溶栓率、入院到静脉溶栓时间（door to needle，DNT）中位数、入院到动脉穿刺时间（door to puncture，DTP）中位数比较有统计学意义（见表2）。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者质控指标比较

3 讨论

对于AIS，早期发现并及时给予医疗干预有助于减轻脑损伤程度，降低患者病死率，改善预后

[8]。静脉溶栓和介入开通血管的疗效已经早已得到证实，但不管是静脉溶栓还是介入开通，都有着严格的时间窗，其疗效具有极大的时间依耐性。据统计，我国急性脑梗死患者静脉溶栓率仅为2.4%～2.5%，DNT由5年前的116分钟缩短为目前的95分钟，仍远低于美国及加拿大[9]。从我们的统计来看，近两年在溶栓时间窗到达医院的患者70%以上都接受了溶栓治疗，可见，目前溶栓率已经不是导致患者不良预后的主要影响因素，而在溶栓时间窗内送达医院的患者在所有脑梗死患者中的比例均在20%以下，也就是说80%以上的患者没有及时送达医院，这是目前影响AIS治疗的主要因素。另外，在溶栓时间窗内送达医院的患者中，还有部分该溶栓或介入开通的患者并没有得到正确的或者及时的处置，这也是影响AIS患者预后的重要因素之一。要提高疗效、降低致残和死亡，让更多患者能及时送达有救治能力的医院并给予正确的处置，是AIS患者成功救治的重要保障。如何做到因地制宜全流程改进，做到争分夺秒、规范诊治，避免或减少诊治的延误，这也是本研究的主要目的。

3.1 院前延误及干预措施

院前延误是指患者从出现或发现症状到进入医院就诊的时间的延误。院前延误不可控因素包括年龄、性别、起病时间、发病地点和症状轻重等，可控因素包括对脑卒中的了解程度、选择的转运方式、选择的医院等。据调查[10]，民众对“肢体麻木、瘫痪、语言障碍、口角歪斜、严重头痛”这5个“卒中警报征”的全部知晓者比例仅为3%～16%，而第一时间送诊或拨打急救电话的更少，更多的民众不知道什么是“脑卒中”，发现“脑卒中”后该怎么办，针对这些问题，我们多次组织到各个社区和乡镇开展宣教义诊活动，首先重点选择以医院为半径1小时内车程范围内的社区和乡镇，再逐渐扩展。通过现场讲解、发放宣传资料、摆放挂图、播放小视频等方式宣讲卒中相关知识，推广卒中早期识别工具（如“卒中120”、FAST），明显提高了民众对“脑卒中”的知晓程度。对于患者转运，我们并不强调一定等待120急救车，一旦识别怀疑脑卒中且生命体征平稳，利用电话咨询，私家车、出租车等第一时间转运患者，不失为节省转运时间的一种方式，路程比较远的地方，可以私家车、出租车转运120急救车中途接应，这差不多能节省一半的转运时间。通过努力，在收治患者总病例数没有明显增长的情况下，在发病4.5小时内送达我卒中中心患者明显增加打，接受溶栓或介入开通的病例数也明显增加。

3.2 院内延误及干预措施

静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法，静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误， 在DNT 60 min的时间内，尽可能缩短时间［11］。对发病后不同时间窗内的患者，病后6 h内可以完成股动脉穿刺者、距最后正常时间6—16h及距最后正常时间16～24 h者，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治[11]。D N T 是反映医院院内急诊流程最重要的一个考核指标，而且即便DNT＜60min，也应该越早越好，造成院内延误常见的原因有：（1）知识和观念不足造成的医源性延误。急诊、影像、检验、麻醉等部门医务人员卒中相关知识不够了解，对卒中急救的认识不到位，缺乏“时间就是大脑”的观念，缺乏紧迫感甚至是缺乏责任感；（2）医院内“绿色通道”不够通畅造成的医源性延误，比如患者在转运、缴费、等待检查、标本送检、等待检查检验结果、取药等过程以及医患沟通中的延误；（3）患者原因导致的延误。包括患者及家属缺乏卒中相关知识，对治疗效果缺乏信心、对不良反应过度担心以至于反复商量反复询问，或者因为费用困难以及其他不明确的原因。针对以上院内延误的原因，我们采取了一下措施：（1）首先是医院领导高度重视把控全局；（2）加强对医院全体人员进行培训，重点部门反复培训，做到全员知晓全员配合；（3）改进医院“绿色通道”：建立卒中救治小组，制定合理化的诊治流程和诊疗规范，制定奖惩制度，制作了“绿色通道专用章”，制定绿色通道纳入标准，对于加盖“绿色通道专用章”的入院单、检查检验申请单、处方优先处理，严格实行先诊疗后付费；安排有多年临床诊疗经验的医师卒中值班，他们对医院环境和各科情况都比较了解，和患者以及医院内部人员沟通都非常熟练，使用统一的卒中急救电话，电话号码全院公布全员知晓。一旦接到院前急救或者是急诊科或者是其它科室的卒中急救电话，第一时间到达患者身旁，全程陪同患者完成影像检查并和影像科医师一起阅片，最快时间明确诊断并完成医患沟通；（4）对于患者原因的延误，主要是在医患沟通过程中，由经验丰富的医师进行沟通，增加患者的信任感；尽可能采用简单明了，甚至画图的方式进行沟通，尽可能取得患者的理解和配合。经过努力，DNT由以前的73.3min缩短至48.3min，DTP由以前的154.4min缩短至112.2min，效果显著。

3.3 主管部门主导，多级医院合作

医院本身仅仅是一个业务部门，为了将院前急救和院内急救无缝连接，我们在上级主管部门的主导下成立了市级的卒中联盟，将全市各级医疗机构作为医疗共同体，共同参与卒中患者的急救工作，从而形成“上下联动，双向转诊”的良性运转机制。

3.4 加强信息化管理

充分利用卒中急救APP等手段，促进卒中急救绿色通道信息化管理，更能体现数据的真实性可靠性，为每月指控数据分析提供完整的数据，有利于快速反应，查找问题制定改进计划。

3.5加强随访

安排患者出院后在特定时间点进行复诊，进行影像学检查（进行定期的脑部影像学检查，如头颅CT或MRI，以评估患者的脑血管状况和治疗的效果）、评估神经功能（进行定期的脑部影像学检查，如头颅CT或MRI，以评估患者的脑血管状况和溶栓治疗的效果）、控制危险因素（帮助患者控制和管理高血压、高血脂、糖尿病等危险因素，以预防再次发生脑梗死）、提供康复指导（为患者提供康复指导和建议，包括物理治疗、语言治疗和职业治疗等，以促进患者的功能恢复和生活质量提高）等措施，以评估治疗效果和监测患者的病情变化并可及时发现并处理潜在的问题，以确保脑梗死溶栓后的患者得到有效的随访和管理。

4 结论

通过建立卒中急诊队伍、优化卒中病人的入院流程以及提高医务人员的救治认识和技能，可以大大缩短从患者到达医院到开始治疗的时间。早期诊断和及时治疗对于减轻脑损伤程度，降低病死率，并改善患者的预后和生活质量起到重要作用。这些措施的实施有助于提高卒中救治的效率和质量，为脑卒中患者提供更好的医疗服务。

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基金项目：毕节市科技局联合基金项目（毕科联合字sy【2018】1号）

通讯作者：汪波.