对中医专业实习医师运用重症思维的临床教学方法效果研究

对中医专业实习医师运用重症思维的临床教学方法效果研究

刘玲邓文彪林波杨桃花

郴州市中医医院重症医学科  湖南郴州  423000

摘要：目的：探讨应用重症思维的临床教学方法的效果和价值。方法：选取2021年10月—2023年7月进入我院重症医学科实习的72名学生为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组各36名。对照组实行传统实习教学，以带教老师为主导进行重症知识讲解。试验组始终以重症思维为核心，以学生为主导，在教学过程中，引导、纠正学生运用重症思维评估患者病情、分析问题、提出诊疗方案，出科时比较两组理论考试、操作考试成绩、教学满意度。结果：通过问卷满意度调查分析，试验组满意度达97.22%，显著高于对照组，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。试验组的出科理论考试和操作考试成绩均显著高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：应用重症思维的临床教学方法优于传统教学，能显著提升学生的学习积极性和自信心，更有利于促进理论和技能水平的提高，值得推广。

关键词：重症思维；中医临床实习；重症患者；教学方法

重症医学（intensive care unit，ICU）是一门新兴的综合学科[1]，它涉及多个学科的交叉，包括内科、外科、麻醉学等多学科交叉领域，近几年来迅速发展壮大。因为重症医学科的病种所涉及的科目繁多，所以教学内容和方式也有所不同，对刚走向临床的中医实习生来说更具有难度和挑战性。普通专科往往更多地关注在本专科特定的器官或系统疾病诊断和治疗，而重症医学则需要全面关注全身器官及各大系统的综合诊治，注重多学科知识面的广度和临床思维的整体性。这与中医思维中重视整体观不谋而合，重症医学的研究对象是危重病患者，他们的病情均较为复杂，需要综合评估病情，权衡各项治疗的利弊，从中抉择出最优方案。实习教学是培养医学生临床能力的重要环节，面对错综复杂的病情时，帮助实习医生厘清思绪，寻找合适的培养方法，以及提高整体思维能力水平非常重要[2]。中医实习生多数存在西医知识薄弱，在短时间内掌握各种急危重救治知识内容不太现实，需要带教老师注重引导，让他们从复杂的病情中抽丝剥茧，理清主要救治矛盾，避轻就重，感受救治重症患者的成就感和自豪感，在救治过程中体会重症思维的重要性，为他们以后从事临床实践增强了自信心、开拓了思维、巩固了理论基础。为了更好地培养学生的医学实践能力，我们应该运用重症临床思维开展实习教学。该法在临床教学实践中发现很大程度地激发实习生学习欲望，增强了在诊疗中的自信心，取得了较好的临床教学效果，受到广大师生的一致好评。它不仅是一种新型的教学方法，也是提高中医实习医生综合素质的有效途径之一。

1资料与方法

1.1 研究对象

选择2021年10月—2023年7月进入郴州市中医医院重症医学科实习的5年制中医临床专业学生为研究对象，入科后采用随机数字表法分为对照组和试验组，其中对照组共36人，男生10人，女生26人，平均年龄（21.39±0.55）岁，试验组共36人，男生9人，女性27人，平均年龄（21.47±0.56）岁。两组的一般资料相比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。排除不配合科室安排或迟到早退超过5天者。

1.2 研究方法

对照组选择了传统的灌输式教学方式，严格按照实习教学大纲的要求，以实习学生的医学教材作为教学模板，在课堂上主要采用ppt的方式进行讲解。而试验组则按照重症思维培训设计教学计划和课程安排进行授课。带教老师将重症思维结合到我科典型病例进行教学。采取“以病论学”方法，启发学生将书本上的内容转化指导临床。第一步，由一名带教课教师根据教学大纲进行课程设计并制作成多媒体课件，课前向学生布置主题词查阅文献、指南、专家共识等。第二步，授课老师在课上针对患者目前取得的资料，包括症状、体征、检查结果提出问题，由实习医生进行小组讨论，各小组学生自主分析病因、诊断、治疗方案、治疗过程中可能出现的问题、疾病转归判断等，并要求阐述自己的观点时要列举相关支撑材料。第三步，鼓励小组有不同意见的，可以相互质疑、辩论。第四步，授课老师针对该次主题按照科室制定的重症思维流程图进行耐心讲解，对学生提出的问题、分析进行点评和补充。

其中要重点讲解的常见急危重症包括：重症肺炎、心力衰竭、脓毒症、急性重症胰腺炎、消化道大出血、多发伤等。在日常查房时，试验组带教老师注以实习医生为主导，积极调动他们主观能动性，更多参与到临床决策中去，同时通过小组汇报总结出自己所学知识及不足，帮助他们进一步提高临床水平。两组实习指导教师都是我科的资深主治医生，他们在ICU的临床实践中均具有丰富的经验。两组实习培训时间均为1个月。

1.3重症思维培训

主要强调教学训练过程中灌输以下十种重症思维[3]：“理论结合实践”“目标和目的”“治疗和再损伤”“标准化和个体化”“归纳和演绎推理”“连续和动态”“器官和器官相互作用”“重症血流动力学治疗”“流量为龙头，血压分配流量”“中心静脉压越低越好”。重症思维的培养多是通过临床实践来进行，在高年资医师查房过程中，运用重症思维开展具体病例讲解。考虑实际病人病情太过复杂时，可引入医生扮演着标准化患者的角色，为各种重症情况制定情境病例，并参考相关文献来创建重症思维导图，进行临床模拟演练。引导实习医师熟悉在重症患者中如何诊断疾病、维持血流动力学平稳、平衡各器官功能、实施重症营养等方面的流程。通过以上一系列流程和步骤的安排，使每位实习医师都有为患者量身打造适合他们自身病情及发展特点的治疗方案的机会，并在后期不断地完善、更新与优化，最终实现真正意义上的走进临床、感受临床。为了进一步夯实重症思维的训练和学习，还定期举办专门的临床思维病例专项讨论小结。

1. 4 观察评价指标

1. 4. 1 教学满意度评价

对2组学生出科时进行本科室自制的问卷满意度调查表评估实习医师对教学满意情况，评价内容为激发其学习兴趣、提高危重症急救技能、加深对理论知识的理解、有利于临床思维的建立、增强以后诊疗实践的信心，共5项，每个部分设立20分，得分越高，表示满意度越好，总分值为100分，评分<70分，为不满意，70～89分，为满意，≥90分为非常满意。满意和非常满意之和为总满意。

1.4. 2 理论和技能考核评价

   主要考核包括理论考核和技能考核。理论考核：随机抽取医院重症医学题库中的试题，内容主要分为客观选择题及主观病例分析题，以试卷的形式闭卷考核2组实习医生的重症理论知识。技能考核考核：定制临床场景，安排标准化病人，让其从病史采集、体格检查、人文关怀、临床判断、医患沟通五个方面赋予结构化表格分值，进行项目评分。考核由2位高年资主治医师同时评分，总分取二者平均值。理论考核和技能考核总分值均为100分。

1. 5 统计学处理

采用 SPSS 25.0 软件处理数据，符合正态分布或近似正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组ｔ检验，计数资料用百分比表示，用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1教学满意度结果

2组在出科时总共发放72份问卷满意度调查表给实习医师，回收率100%，统计结果显示，试验组的教学满意度为97.22%，显著高于对照组75.00%（P＜0.05），见表1。

表1  2组实习医师满意度比较  例(%)

2.2出科理论考核成绩和技能考核成绩

出科考试成绩统计结果显示，试验组的理论和技能考核成绩均显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2  2组实习医师理论考核成绩和技能考核成绩比较(±s)

3.讨论

重症临床思维是一种以患者为中心的思维方式，强调全面、系统地评估和处理患者的疾病。ICU是现代医学发展产生的新兴学科，涉及到各个分支临床学科，以病理生理为基础，注重评估各个器官、各个系统之间的交互联系，从患者的整体角度去评估病情，做出诊疗方案。“重思维、轻知识”的教学方式在初涉临床的学生身上尤为适用，良好的临床思维能力有助于面对未知疾病时临阵不惧，准确理清疾病脉络，以找到行之有效的救治办法[4]。

相对其他各专科，重症医学科收治的病人，病情更为复杂，常常同时伴有多个器官的疾病，从诊断到疾病的治疗，涉及面广，加之病情瞬息万变，预后方向不明，导致实习医师在临床上表现十分困惑，无从下手理清思路。在日益严峻的医疗环境下，带教老师不但要疲于应对繁重的医疗工作，同时还需应对医院的各类考核和检查，使得他们带教实习医师积极性不高，教学内容过于乏味，形式过于单一。危重患者病情复杂，但实习医师专业知识和临床经验相对不足，种种因素导致学生在临床实习过程中学习兴趣不浓、动手能力差、缺乏临床实践信心，实习效果难以保证[5]。形成了从老师到学生的学习实践低效率。为了改善这种教学现状，提高教学质量，我们的经验是培养优秀的青年医生充当标准化病人，制定各种重症场景下的情境病例，查阅文献资料制定重症思维导图。在轮训ICU的实习医生中开展引入重症思维的教学方法，由重症经验丰富高年资医师担任指导老师，在日常病历书写、查房、病例讨论和小讲课等形式中，注意引导学生用重症思维解析目前病情变化及诊疗思路。结合具体病例讲解分析、重视日常病例实战模拟，锻炼了实习医师重症临床思维能力及诊治水平，是一种实用、易行的教学方法[6]。在教学过程中，避免“填鸭式”灌输，让学生具有主动学习意识、自我导向学习能力，促进了知识的内化，使印象更加深刻[7]。本研究表明，试验组的理论考核成绩、技能考核成绩、教学满意度均明显优于对照组（P＜0.05），由此可见，充分结合重症思维培训的教学方法是可以显著提高在ICU轮训实习医师的教学效果，是一种适合于实习阶段的重要启蒙训练。

医学教育是与人文关怀和人文精神紧密相连的[8]，因此，在对学员进行培训时，应该将医学人文关怀的素质培养整合到医学实践中[9]。目前国内尚无关于重症医学科临床实习带教过程中对入科前进行针对性、系统化的人文教育的系统化培训。在本项研究中，我们对实习医师进行了密切观察，目的是树立一个以人为本，而不是只会专注于“器官”问题医学理念[10]，这将有助于学生在进入临床后的做一个更有温度的医生，提高人文关怀和人文精神方面的表现。

通过在教学活动中引入重症思维，充分认识到中医专业学生实践教学的重要性，明确实践教学目标、不断提高带教教师的能力，全方位的提升实习医师的重症思维和技能的磨合训练，同时在每次训练后为大家复盘细节，总结经验教训，为师生临床工作能力提升都提供更好的煅练。该研究在实践中也发现了一些局限性：ICU几乎涉及所有临床专科，知识面广，无法在短时间内详细讲授各个知识点。其次，所能提供的病例模型比较典型、单一。尽管无法尽善尽美，但努力提高和改进重症医学的教育理念和教学方法是每个重症人应该去认真思考的重要问题。

4.总结

本研究是面向中医专业实习医师以重症思维培养为目标的训练方法，引导他们独立思考和讨论的方式学习如何处理解决急危重症，从而使其快速理顺思路、建立整体思维框架、提高整体思维能力。本研究结果表明运用重症思维的教学方法在临床实践教学中较明显地提高了学生的综合能力，增加了学生的学习兴趣和自信心，值得在ICU临床实习阶段的医学生中不断改进、推广应用。

参考文献：

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[3]何怀武,刘大为,隆云.重症医学的十种临床思维[J].中华医学杂志,2018,98(15):1121-1124.

[4]吴俊华,隋聪,刘德宝. “以学生为中心”的中国现代高等医学教育实践现状问题及对策[J]. 安徽医学,2019,40(3):333-336.

[5]郭睿,刘琼,林时辉,等.“重症医学救治整体思维观”在全国高等医学院校大学生临床技能竞赛培训中的探索与实践[J].中华医学教育探索杂志,2015,14(12):1279-1282.

[6]隆云,何怀武,刘大为.重症临床诊治思路教学模式探讨[J].基础医学与临床, 2018, 38(1):141-144.

[7]于宏,张进,李艳君,等. 线上模拟教学在医学生临床思维训练中的应用效果评价[J]. 中华医学教育杂志,2020,40(11):909-912.

[8]杨耀防.医学离不开人文关怀和人文精神[J].九江学院学报(自然科学版),2017,32(4):13-16.

[9]成翔宇.公立医院医学人文关怀在医疗实践中的应用状况与对策研究[J].人力资源管理,2018,12(7):150-151.

[10]蒋勇,梁德坚,朱亚容等.危重患者观察核查单在临床教学中应用的研究[J].深圳中西医结合杂志,2019,29(05):185-187.

基金项目：湘南学院2021年校级教学改革研究项目；项目名称：对中医专业实习生运用重症思维的临床教学方法的探索与研究；项目编号：2021XJ70。

作者简介：刘玲（1991—），女，湖南郴州人，主治医师，本科，从事中西医重症医学相关研究工作.

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