肿瘤患者免疫相关小肠结肠炎预防与管理最佳证据总结

肿瘤患者免疫相关小肠结肠炎预防与管理最佳证据总结

吴海霞1，赵庆华1通讯，杜娟2

1重庆医科大学附属第一医院 2郑州医科大学附属第一医院

基金项目：重庆医科大学附属第一医院基金（HLJJ2021-23）

【摘要】目的 总结肿瘤患者免疫相关小肠结肠炎预防及管理最佳证据。 方法 系统检索22个专业协会网站中关于免疫检查点抑制剂相关小肠结肠炎预防及管理的证据。由2名研究者独立完成纳入文献的质量评价，并结合专家的判断，对符合标准的文献进行证据提取及总结。 结果 共纳入13篇文献，总结24条最佳证据，包括风险评估、基线监测、健康教育、早期识别、分级处理、MDT诊疗6个方面。 结论 肿瘤患者免疫相关小肠结肠炎预防及管理最佳证据可为临床提供参考，建议应用证据时结合临床环境、患者意愿，以科学的方法管理irEC。

【关键词】 肿瘤患者；免疫检查点抑制剂；小肠结肠炎；预防；管理；证据总结

自2018年中国国家食品药品监督管理局批准首个ICI以来，肿瘤免疫治疗进入高速发展时代[1]。尤其以免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）为代表的免疫治疗在抗肿瘤治疗中获得了显著的临床疗效[2]。ICI在增强机体抗肿瘤作用的同时，因为异常增强自身正常免疫反应而导致机体免疫耐受失衡，从而发生免疫相关不良反应（immune‐related adverse events, irAEs）[3]。irAEs可影响全身系统，常见的irAEs多累及胃肠道、皮肤、肺和骨骼肌肉系统等。免疫相关性小肠结肠炎(immune‐related enterocolitis,irEC)[4]是胃肠道irAEs发生率最高的不良反应，约为8%-27%，且使用联合疗法时irEC的发病率及严重程度更高[5]。irEC也是胃肠道irAEs死亡的最常见原因，标志性症状为腹泻、黏液便、血便及腹痛，不仅加重了患者生理和心理负担，还严重影响其生活质量和社会功能[6]。此外，如果irEC得不到及时处理，还有可能导致患者免疫疗法中断，甚至出现脱水、中毒性巨结肠及死亡[7]。目前，国内外很多学者对irEC发生机制、预测标志物及治疗方案等进行了探讨，但关于irEC预防和管理的研究较少，缺乏可供参考的证据[8]。因此，本研究拟通过系统检索、评价、总结关于irEC预防和管理最佳证据，为规范临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1确定问题

本研究运用JBI循证卫生保健中心PIPOST模型构建循证问题[9]。P为肿瘤免疫治疗患者，I为预防及管理措施，P为医护人员，O为irEC发病率，S为医院，T为指南、系统评价、专家共识。

1.2检索策略

按照“6S”证据模型，至上而下进行计算机检索[10]。依次检索UpToDate、BMJ best practice、JBI、国际指南协作网、欧洲临床肿瘤协会、英国国家临床医学研究所指南库、加拿大安大略癌症治疗中心、苏格兰校际指南网络、肿瘤免疫治疗协会、美国国家综合癌症网络、美国临床肿瘤学会、中国临床肿瘤协会、肿瘤护理协会、Cochrane Library 、PubMed、ClinicalKey、中华医学库全文、知网等。检索时限为2017年1月1日至2023年4月1日。检索词为“肿瘤免疫治疗/免疫检查点抑制剂/PD-1抑制剂/PD-L1抑制剂/CTLA-4抑制剂”“不良反应/不良事件/副反应/毒性/小肠结肠炎”“预防/管理”。

1.3证据纳排标准

纳入标准：①研究对象为ICI治疗肿瘤患者；年龄≥18岁；研究内容涉及irEC预防及管理；②证据类型为最佳临床实践、证据总结、指南、系统评价、专家共识；③文献语言为中文或英文。排除标准：无法获取全文及低质量文献。

1.4文献质量评价标准

采用AGREE Ⅱ进行指南的质量评价[11]，该量表共6个领域、23个条目，每个条目分值为1~7分，得分越高说明该条目符合程度越高。根据每个领域得分，指南有3个推荐级别： A为强推荐,B为弱推荐，C一般不推荐。系统评价和专家共识采用JBI循证卫生保健中心质量评价工具（2016版）[12]进行评价。该评价工具分别包括11个和6个条目，各条目的评价标准为“是、否、不清楚、不适用”。

2结果

2.1纳入文献一般特征

通过初步检索，共获得相关文献1208篇。然后阅读标题、摘要剔除重复和非全文文献，最后通过阅读全文筛除，最终纳入13篇文献。包括5篇指南[17,16,15,14,13]，3篇系统评价[19,18,5]，5篇专家共识[24,23,22,21,20]，见表1。

表1.纳入文献一般特征

2.2文献质量评价结果

5篇指南评价结果为4篇A级，1篇B级。见表2。

表2.指南质量评价

3篇系统评价中Aung Naing[18]和Soularue[19]来自BMJ，直接纳入，Shivaji[5]所有条目评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高，准予纳入。

5篇专家共识整体质量较高，准予纳入。见表3。

表3.专家共识质量评价

2.3证据汇总

两名研究者独立整合初步形成证据，整合原则为：合并一致，有冲突证据遵循高质量、最新发布、循证证据优先，有异议时请专家团队裁决，最终达成一致。专家团队根据JBI循证卫生保健中心预分级及证据推荐级别系统对证据总结条目进行等级评价，根据证据可行性、适宜性、临床意义、有效性等FAME评价，将证据推荐强度评为A级（强推荐）和B级（弱推荐）。

通过对证据提取和汇总，肿瘤患者irEC最佳证据包括风险评估、基线监测、健康教育、早期识别、分级处理、MDT诊疗6个维度，共24条证据，见表4。

表4.肿瘤患者irEC最佳证据总结

3讨论

3.1证据形成过程的科学性

本研究的证据总结是在遵守科学原则基础上，由2名研究者通过全面检索、共同筛选后纳入来自国际和国内13篇文献，并采用JBI质量评价工具对纳入文献进行严格质量评价，最后总结出24条证据，经专家团队评价和修改形成最终版本。证据总体质量较高，均为推荐意见。

3.2证据对临床的指导意义

3.2.1注重健康教育，提高应对能力

研究显示[24]，早期、全程健康教育有助于患者及其照顾者识别、预防和自我监测irAEs。医护人员应重视患者健康教育，包括药物信息、作用、毒性和irAEs应对方法，特别是毒性症状识别。证据表明[16]，应根据患者情况，选择合适教育方式、时间、工具。考虑文化、语言、年龄等因素，用多种形式提供给患者易于理解和回忆的信息。如电子媒体、电话、信息手册、免疫治疗钱包卡等。研究指出[15]，irEC患者需少渣饮食，但目前缺乏相关食谱，建议未来研究食物种类、量、烹饪方式等，完善健康教育方案。健康教育是最具性价比、最安全的预防控制措施之一。多元化健康教育可增加肿瘤免疫治疗患者用药知识掌握度，提高其依从性和生活质量，改善临床结局。

3.2.2加强早期培训，提升识别能力

指南指出[13-15]，中度及以上irAEs易致器官功能和生活质量下降甚至危及生命，使ICI治疗暂停或终止，若早期发现，irAEs通常是可以有效管理的。研究指出[24]可以通过医务人员培训以提升免疫毒性管理能力。肿瘤科护士是报告潜在irAEs症状患者的初始接触点，必须熟练识别irAEs症状[14]，包括看似良性的ICI毒性迹象（如腹泻或恶心）；掌握定期检测项目和进行基线检测结果对比[20]，以早期识别irAEs，熟悉各种评估方法，特别注意高风险人群监测和识别。护士应根据患者需求灵活调整健康教育内容和方式，以达到连续、专业和有效的管理目标。

3.2.3组建多学科团队，提升护理质量

多篇指南[16-17]和专家共识[20-22]建议，组建多学科团队，包括肿瘤、消化、营养、药剂、心理、医技等科室医生和护士，研究发现以护士为主导的团队更具优势。研究指出[25]，护士在免疫抑制剂治疗患者管理方面做得更细致，如档案建立、健康教育、irEC识别，居家随访等。目前多学科团队成员的配置无统一标准，建议医疗机构根据患者病情和医疗资源合理配置，并加强团队专业知识教育和培训。

4小结

本研究总结了24条肿瘤患者irEC预防与管理最佳证据，为临床预防和管理irEC提供了循证依据，接下来会进行实践验证。由于本研究纳入的文献主要来源于国外，国内外文化和医疗环境存在差异，在证据转化和应用过程中，应结合具体临床环境和患者意愿，以制定合适的护理方案。

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